路志正 路志正教授疗老年冠心病的经验总结.docVIP

路志正治疗老年冠心病学术经验总结 冠心病是老年人的常见病，多发病。近年来，随着我国逐步进入老龄社会，冠心病的发病率也在逐年增加。因此积极发挥中医药治疗冠心病的优势，防治老年冠心病是一个非常有意义的课题。余在多年的临床实践中认识到，老年冠心病有其自身的病变特点、病机变化和治疗原则，兹系统总结如下。 老年冠心病具有四个特点 《素问.上古天真论》中曰：“丈夫…五八，肾气衰，发堕齿槁；…八八，天癸竭，精少，肾气衰，形体皆极。”说明老年人以元气衰、脏腑功能减退为主要的生理特点。老年冠心病则是在脏腑功能减退的基础上，发生了冠状动脉的病变而造成心脏供血和供氧的不足，相当于中医的“胸痹”、“心痛”等范畴。归纳老年冠心病主要有以下四个特点： 1.1 年人肾精已亏，元气不足，发生冠心病则程度重，预后差：现代资料说明：老年冠心病患者冠脉造影显示为多支病变、弥漫钙化病变明显高于中青年人，冠状动脉病变程度普遍病情重，预后差（1）。 1.2 由于老年人元气不足，抗病能力减弱，多表现为症状的多样化和不典型性，部分老年人除一般的心前区不适、胸闷、气短外，常以头晕、乏力为首发症状，有些则以肩背痛、上腹痛、牙痛为主诉（2）。 1.3 老年人气血虚弱，易引起全身病变，并发症及合并症多，容易发生急性心肌梗死，合并心律失常、心衰等，多数老年人又往往合并高血压、中风、糖尿病等，使疾病相互作用、影响，死亡率较高，治疗也颇为棘手。 1.4 老年冠心病虽病发在心，其本为脾肾不足，发病后很容易引起五脏的功能衰竭，病变涉及部位广泛，病情复杂，传变较快。 以上特点，决定了老年冠心病的病机及病势趋向，治疗上也应针对老年人的特点，制定相应的方案。 老年冠心病的病机变化 《金匮要略》胸痹篇指出胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足，阴寒、痰浊、瘀血等阴邪上乘阳位，痹阻胸阳而致。因此，本病的主要病机为本虚标实，但对中青年而言，实者多，虚者少，对老年人而言，则以虚证为主，实者次之。虚者以脾肾虚为主要表现，实证多是以寒凝、痰瘀互结交相为患。其主要病机变化为脾、肾、气血三个方面： 2.1 脾气不足，健运失司：脾胃为后天之本，在五行属土，土生万物，脾胃通过运化，不仅能使水谷转化为气、血、精、津液等营养物质，还能把这些营养物质输布到全身的各个器官，内养五脏六腑，外润四肢百骸。老年人脏器功能减退，脾胃运化、受纳水谷精微之功能亦随之减弱，一则气血津液生化无源，心失所养，致心气不足、脉道迟滞不畅，故心悸不宁；迁延日久，损及心阳，阳虚则寒，寒性收引，气血凝滞，导致心脉淤阻，胸闷隐痛；再是脾胃功能减退，纳化迟滞，湿聚热蕴，痰瘀互结，胸膺痹阻，心痛乃发。 2.2 肾气不足，元阳虚衰：肾为后天之本，元气之根。心肾二脏同属少阴，对于血脉的运行，起到协同作用。若年迈肾衰，肾阳不足，则心失温煦，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓，或胸阳不足，阴寒乘之，寒凝气滞，闭塞胸阳，可发为胸痹。脾土的运化亦全赖肾气的蒸腾气化，若元阳虚衰，不能温煦脾阳，运化失司，聚湿生痰，痰浊痹阻，易可导致胸痹。 2.3 气血不足，血脉不荣：老年人元气亏乏，气血不足，气不足主要是指宗气不足，《内经》云：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉” 宗气由肺吸入之清气与脾胃运化的水谷精气相互结合而成，宗气的盛衰决定心气的强弱，血液的流动全赖于心气的推动，心气的动力则源于宗气，可以说宗气是推动血液运行的原动力。由于老年人年事已高，脏气已衰，使宗气生成不足，当升不升，甚者下陷，不能贯心脉而维持正常的循环，血液在脉中运行无力而瘀滞，血脉不通而发胸痹心痛。还有部分老年人，伤于情志，导致气滞血瘀而发胸痹心痛。血不足者，一是心血不足，二是肝血不足，心肝血虚，心脉失养，可形成“不荣则痛”而发生胸痹心痛；部分老年人，天癸已竭，肝肾阴虚，心血化生无源，心脉失于濡润，亦发生胸痹心痛的主要原因。总之，气血不足导致心痛，主要表现为气血不荣，也有气滞不通而发心痛者，临床当辨析。 3、老年冠心病的辨治要点 老年冠心病为本虚标实之证，病情复杂、多变，临床应把握以下要点： 3.1 冠心病心痛的机理有两个方面，一是不通则痛，二是不荣则痛，老年人以脾肾亏虚，气血不足为本，临床以不荣则痛为主要表现，治疗应补气血，使其得到温煦、滋养则其痛自止；气虚不运者，健脾胃、补中气，中气盛则宗气自旺；肾阳不足者，温阳散寒则阳气自运。 3.2 老年冠心病患者虚证较多，实证较少，临证当以“补虚辅以祛实”为大法，有痰湿者应以健脾化痰，寒凝者应温中、温肾散寒，瘀血内停者应以补气活血为法，湿热内蕴者应以健脾和胃、清利湿热为主，正本以清源，祛邪不忘扶正。 3.3 老年冠心病虽病发在心，往往与肺、脾、肾等功能失调有关，故治疗心痛不惟在心，应从五脏论治，如由于脾功能失调所引起的心痛，我们称之为