医嘱书写管理.docVIP

医嘱和医嘱单的书写内容 本讲稿最初编写的目的，是用于实习生临床带教。编写过程中，主要参考了《临床医嘱手册》（江苏科学技术出版社，季寿琪、何家声主编，1989.5），部分内容来自网络。 用于临床带教后，受到学生好评，故刊于网络，供大家参考学习。 不能用于任何商业用途，除非得到《临床医嘱手册》的版权许可。 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施。医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需带教老师签字后方可有效。 ㈠医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，书写的载体为印刷的长期医嘱单、临时医嘱单。。 ㈡医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 ㈢医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 ㈣一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后，医师应及时据实补记医嘱。 ㈤医嘱单种类： ⒈长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 ⒉临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 ⒊备用医嘱：又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医