科室院感管理手册2.docVIP

屏山县中医医院 医院感染管理手册 科 室： 年 份： 填 表 说 明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。 目 录 1、医院感染三级网络管理流程 2、院感质控小组成员名单及职责 3、医院感染管理工作计划 4、医院感染培训计划 5、检验科感染管理质量控制标准 6、手卫生管理质量评价细则 7、院感质控自查记录（每月） 8、院感管理会议记录（每季度） 9、院感培训记录（每月） 10、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表 11、医院感染病例登记表 12、微生物监测记录 13、职业暴露登记表 14、医院感染管理年度总结 医院感染管理制度 第一条 认真贯彻执行卫生部下发的《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、《医院消毒隔离规范》、《医院消毒管理办法》及《医疗废物管理条例》等有关规定。 第二条 建立健全医院感染管理控制组织，按规定配备专(兼)职人员，并认真履行职责。制定医院感染监控方案、对策、措施、监测效果评价和登记报告制度，并纳入医疗环节质量考评。 第三条 建立医院感染监控网，以住院病人和工作人员为监测对象，统计医院感染发病率，分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤8％以内。 第四条 根据《医院感染诊断标准》，定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20％。 第五条 感染管理科定期或不定期深入各科室，进行生物学监测，对全院各科消毒隔离及无菌技术操作进行考核。建立特殊区域(手术室、消毒供应室、产房、母婴同室、口腔科、)的保洁、消毒、灭菌的监测制度和控制措施，定期检查。 第六条 经常与县疾控中心密切合作，了解我院微生物学的检测情况，以指导我院消毒、灭菌工作。 第七条 协调各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染知识培训，定期组织医院职工进行预防医院感染的宣传、学习和继续教育，提高医务人员对医院感染控制的能力和监控水平。 第八条 加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 第九条 出现医院感染流行或暴发趋势时，立即启动感染暴发应急预案。 医院感染三级网络管理流程 科室医院感染管理小组成员名单及职责 组 长： 副组长： 监控医生： 监控护士： 科室医院感染管理小组职责 第一条 科室医院感染管理小组应由科主任(任组长)、护士长(任副组长)、成员由科内医生护士各一名组成。 第二条 严格执行医院所定的系列医院感染管理制度。 第三条 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室易感人群的特点，制定相关的管理措施并组织实施。不定期召开医院感染管理小组会议，有记录（整改措施落实情况）。 第四条 根据《医院感染诊断标准》对医院感染病例进行诊断，降低本科院内感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查、处理和控制。 第五条 定期组织本科全体医务人员进行医院感染相关知识培训。 第六条 督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。掌握正确的洗手方法，认真做好个人防护。合理使用消毒剂与防护用具。 第七条 监督本科室抗感染药物的使用情况，按时完成各种医院感染月报资料。 第八条 做好卫生人员、陪住、探视者的卫生教育和管理。 临床科室医院感染兼职医师职责 第一条 在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。 第二条 监督和检查本科室医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。 第三条 对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染