新中醫病历书写手册.docVIP

第一章 中医病历书写通则 一、 病历书写的基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。 3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。 5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。急诊、抢救要写时间。所有时间以24小时表示，如2006年5月30日下午5时30分记录为“2