深静脉血栓形成的诊断和预防指南_.docVIP

深静脉血栓形成的诊断和预防指南 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。为提高我院对DVT的诊断和预防水平，特制订了DVT诊断和预防指南。本指南的内容用于协助临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况经济情况，对本指南内容进行相应的。 三、DVT的临床表现: 1．早期临床表现：下肢肿胀、疼痛、皮温增高,活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)： Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 四、DVT的诊断： (一)DVT的辅助检查: 1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99％)。急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多因素可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 2．彩色多普勒超声探查：髂、股、腘、胫前、胫后深静脉彩超,其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％ ～97％ ，特异性保持在94％～99％ 。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 3．下肢深静脉造影术：是DVT诊断的“金标准”。 4．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状DVT的敏感性差，阳性率低。 5．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。 6．螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 (二)DVT的诊断流程： 低危、中危、高危及极高危患者的定义： 患者被分为4种危险级别：1）低危，2）中位，3）高危和4）极高危——由此确定合适的血栓预防用药。静脉血栓性栓塞疾病的危险度依据操作类型、年龄、是否有其他危险因素（见表3）。有不同的高危因素的患者，某种预防性用药可能是不合适且效果欠佳的。因此，合适的高危因素分级对于制定最佳的预防血栓用药方案是非常重要的。静脉血栓栓塞性疾病预防的建议方案见表3。 表3. 未行预防抗凝治疗患者静脉血栓栓塞性疾病危险程度分级 危险分级 定义 有效的预防策略 低危 患者年龄小于40岁，手术时间小于30分，无其他高危因素 无需特殊预防措施；术后尽早尽量恢复活动 中危 患者有其他高危因素，手术时间小于30分；患者年龄40-60岁无其他高危因素，手术时间短于30分；年龄小于40岁患者无其他高危因素做大手术 低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或压力梯度袜，或间断气压装置 高危 年龄大于60岁或有其他并发症患者手术时间少于30分；大于40岁或有其他高危因素行大手术 低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或间断气压装置 极高危 60岁以上患