放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评回价报告审核申请书.docVIP

编号： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 预评价报告审核申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 放射卫生投资概算（万元） 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料： □ 1. 建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书 □ 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 □ 3.《医疗机构执业许可证》（复印件） □ 4. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）及专家评审意见 □ 5. 放射诊疗建设项目可行性论证报告 □ 6. 评价机构资质证明（