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TA8 工程报验申请表 工程项目名称： 新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路 施工合同段： II标段 编号： 致 黑龙江省中铁监理有限责任公司 （项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK57+777涵洞明挖基础出口基础 工程并自验合格，报请检查。 附件： 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表 模 板 安 装 检 查 记 录 表 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 [涵洞、渡槽、倒虹吸管] 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表 单位工程名称 扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613—MDK0+532盖板涵） 分部工程名称 明挖基础（DK57+777盖板涵） 分项工程名称 模板及支架 验收部位 出口基础 施 工 单 位 中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部 项目负责人 赵宏宇 施工质量验收标准名称及编号 [A]:《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003 [B]:《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 材料质量和结构 [A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 / 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 轴线位置 5 mm 4 3 5 3 / / 表面平整度 5 mm 3 5 2 4 3 / 高 程 ±5 mm 2 3 1 / / / 模板侧向弯曲 l/1500（3.7mm） 2 2 1 3 / / 两模板内侧宽度 5 4 2 -3 -3 -2 相邻模板高低差 2 mm 1 1 2 1 2 / 2 预 留 孔 洞 中心线位置 10 mm / / / / / / / / / / / / 尺 寸 / / / / / / / / / / / / 预埋件中心线位置 3 mm / / / / / / / / / / 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 / 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 模 板 安 装 检 查 记 录 表 编号:质统-15 工程名称 扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段 工程部位 出口基础 工程地点 DK57+777盖板涵 检查日期 2009年10月22日 模板类型 竹胶板 厚度(cm) 1.5cm 平整度(mm) 允许值 5 检测点 5 最大值 5 合格率 100% 尺寸 偏差 (mm) 长 允许值 +10，-5 实测值 上 +5 中 +4 下 +2 宽 允许值 +10，-5 实测值 上 -3 中 -3 下 -2 高 允许值 +10，-5 实测值 上 +2 中 +3 下 +1 垂直度或坡度 符合规范及设计要求 接缝情况 模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整 轴线偏位 (mm) 横 左端 4 右端 3 纵 前端 5 后端 3 稳定情况 模板安装稳固牢靠 自检情况及签名 平面位置示意图 基础出口 主管工程师 填 表 单 位 中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部 填 表 监理工程师 意见及签名 TA8 工程报验申请表 工程项目名称： 新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路 施工合同段： II标段 编号： 致 黑龙江省中铁监理有限责任公司 （项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK57+777涵洞明挖基础基础二节 工程并自验合格，报请检查。 附件： 模板及支(拱)架检验批质量验收记录表 模 板 安 装 检 查 记 录 表 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位