特別研究派遣学生調書-kpu.docVIP

（特別研究学生交流規程第２条関係） 特別研究派遣（留学）学生調書 主科目担当教授 （主として履修する科目担当教授） ? 　対象学生　 ふりがな　　　　　　　　　　　　　男 女 年　　月　　日生 平成 　　　　　年度入学 　専攻 主科目 学 研究課題 派遣先機関名 （住所） 〒　 　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　　－　　　　 派遣先 指導教官 氏名?職名 （ふりがな） 所属 派遣期間 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで 派遣先での当該学生の身分 派遣期間終了 後の取扱い ?研究報告書及び派遣先研究機関の長の交付する研究指導報告書を医学研究科長に提出すること 授業料等費用 の取扱い １授業料　　　　　　　円（自費?その他　　　　　　） ２大学間特別研究学生交流協定締結（済?予定）（免除（予定）） ３　　　　　　　　　　　（自費?その他　　　　　　） 備考 大学院医学研究科教育委員会 大学院医学研究科教授会議 派遣先機関 許可通知 備考 可　?　否 （　　年　　月　　日） 可　?　否 （　　年　　月　　日） 可　?　否 （　　年　　月　　日） 年　月　日 特別研究派遣（留学）願 主科目担当教授 （主として履修する科目担当教授） 　　　　　　　　　　? 平成　　　年　　　月　　　日 京都府立医科