特定労働者派遣事業変更届出書.docVIP

様式第10号（第１面）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４） 　　　　　　　　　　　特定労働者派遣事業変更届出書 年 月 日 　　厚 生 労 働 大 臣 殿 届出者　 　　 1　労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律第19条第１項の規定 により下記のとおり届けます。 　　 2　届出者（法人にあつては役員を含む。）は、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条 件の整備等に関する法律第６条各号（個人にあつては第１号から第５号まで）のいずれにも該当しないこと を誓約します。 　　 3　労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律第36条の規定により 　　　選任する派遣元責任者は、未成年者に該当せず、かつ、同法第６条第１号から第４号までのいずれにも該当 　　　しないことを誓約します。 1　届出受理番号 2　届出受理年月日 年 月 日 　 （ふりがな） 3　氏名又は名称 4　住　所 〒 ( )