特定施設設置届.docVIP

様式第１（第４条関係） 特定施設設置　（使用、変更）　届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成14年4月1日 　　　 　　　　静岡県知事 石川　嘉延　 殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　静岡市追手町９－６ 届出者　　　　　　株式会社　山田産業 　　　　　　氏　名　　代表取締役　山田太郎　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 郵便番号 （４２０－8601） 電話番号 （054－221－○△○△） （氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名） ダイオキシン類特別措置法第１２条第1項（第１３条第1項又は第２項、第１４条第1項）の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 　株式会社　山田産業 　静岡工場 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 　静岡市北安東４－２７－２ ※受理年月日 年　月　日 特定施設の種類 別表第1