総括表身体障害者診断書意見書(障害用).docVIP

二つ以上の障害が重複する場合の取扱い 　　二つ以上の障害が重複する場合の障害等級は、次により認定する。 　1　障害等級の認定方法 (1)　二つ以上の障害が重複する場合の障害等級は、重複する障害の合計指数に応じて、次により認定する。 合計指数 18以上 17～11 10～7 6～4 3～2 1 認定等級 1級 2級 3級 4級 5級 6級 (2)　合計指数の算定方法 ア　合計指数は次の等級別指数表により、各々の障害の該当する等級の指数を合計したものとする。 障害等級 1級 2級 3級 4級 5級 6級 7級 指数 18 11 7 4 2 1 0.5 イ　合計指数算定の特例 同一の上肢又は下肢に重複して障害がある場合の当該1上肢又は1下肢に係る合計指数は、機能障害のある部位(機能障害が2か所以上あるときは上位の部位とする。)から上肢又は下肢を欠いた場合の障害等級に対応する指数の値を限度とする。 　　　　(例)　右上肢のすべての指を欠くもの　3級　等級別指数　　7 　　　　　　　　　　　手関節の全廃　　　　　4級　　　〃　　　　4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計指数　　11 　　　　　上記の場合、指数の合計は11となるが次の障害の指数が限度となるため合計指数は7となる。 　　　　　　　右上肢を手関節から欠くもの　3級　　等級別指数　　7 　　　　(例)　左上肢の肩関節の全廃　　　　4級　　等級別指数　　4 　　　　　　　　　〃　肘関節　〃　　　　　4級　　　　〃　　　　4 　　　　　　　　　〃　手関節　〃　　　　　4級　　　　〃　　　　4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計指数　　12 　　　　　　上記の場合、指数の合計は12となるが次の障害の指数が限度となるため合計指数は11となる。 　　　　　　　左上肢の肩関節から欠くもの　　2級　　等級別指数　　11 　総括表　　　　　　　　身体障害者診断書?意見書(肢体不自由) 　氏　名 明治 大正 昭和　　　　年　　　月　　　日生 平成 男　?　女 　住所 ①　障害名(部位を明記) ② 原因となった疾病?外傷名 交通、労災、その他の事故、戦傷　　　 戦災、疾病、先天性、その他(　　　　) 　　　　　昭和 ③　疾病?外傷発生年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日?場所 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　平成 ④　参考となる経過?現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　昭和 障害固定又は障害確定(推定) 平成　 　　年　　　月　　　日　　　 総合所見 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　人工関節置換術又は人工骨頭置換術日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔将来再認定　　　要?不要?不明〕 (再認定の時期 平成　　　　年　　　月) その他参考となる合併症状 　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 平成　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所　　　在　　　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 診療担当科名　　　　　　　科　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　印　 身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕 　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に 　　　?該当する　　(　　　　級相当)　　　?該当しない ※早見表による根拠 障害部位 等　級 項目 指　数 　 　 合計 　 　 　 注意　１　障害名には現在起こっている障害、例えば両眼失明、両耳ろう、右肩関節の著しい障害、左下肢全廃、心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書?意見書」(別様式)を添付してください。 　　　３　障害区分や等級決定のため、内容についてお問い合わせする場合があります。 　　肢体不自由の状況及び所見 1　神経学的所見その他の機能障害(形態異常)の所見(該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見記入) 　(1)　感覚障害(下記図示)：なし?感覚脱失?感覚鈍麻?異常感覚