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第四十九号の七様式（第十条の四の七関係）（Ａ４） 指定取消申請書 （第一面） 　建築基準法第57条の３第２項の規定による指定の取消しを申請します。 この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 特定行政庁　　 　　様 平成　　年　　月　　日 申請者氏名　　　　　　　　　　　印 【1.申請者】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 【ニ.住所】 【ホ.電話番号】 【2.既指定番号等】 【イ.指定番号】 【ロ.指定年月日】 【3.敷地の数】 ※手数料欄 ※受付欄 ※決裁欄 ※指定取消番号欄 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　　　　号 第　　　　　　　　　号 係員印 係員印 （第二面） 敷地に関する事項 【1.敷地の番号】 【2.地名地番】 【3.住居表示】 【4.その他の区域、地域、地区又は街区】　 【5.道路】 【イ.幅員】 【ロ.敷地と接している部分の長さ】 【6.敷地面積】 【イ.敷地面積】 （ ）（ ）（ ）（ ） 【ロ.用途地域等】（ ）（ ）（ ）（ ） 【ハ.用途地域等ごとの基準容積率の限度】 　　　　　　　　（ ）（　　　　 　）（　　 　　　）（ ） 【ニ.用途地域等ごとの建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】 　　　　　　　　（ ）（　　　　 　）（　　 　　　）（ ） 【ホ.敷地面積の合計】 【ヘ.基準容積率の限度】 【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】 【チ.備考】 【7. 現に存する建築物の容積率】 【イ.建築物全体】 【ロ.地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分】 【ハ.エレベーターの昇降路の部分】 【ニ.共同住宅の共用の廊下等の部分】 【ホ.自動車車庫等の部分】 【ヘ.備蓄倉庫の部分】 【ト.蓄電池の設置部分】 【チ.自家発電設備の設置部分】 【リ.貯水槽の設置部分】 【ヌ.住宅の部分】 【ル.老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分】 　 【ヲ.延べ面積】 【ワ.容積率】 【8.その他必要な事項】 【9.備考】 （注意） １.各面共通関係 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。 ２.第一面関係 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 申請者が２以上のときは、１欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。 ２欄は、敷地において、直前に受けた建築基準法第57条の２第１項の規定による指定に係る指定番号及び指定年月日を記入してください。 ３欄は、敷地の数を記入してください。 ※印のある欄は記入しないでください。 ３.第二面関係 この書類は、敷地ごとに作成してください。 １欄は、敷地ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。 住居表示が定まつているときは、３欄に記入してください。 ４欄は、特例容積率適用地区の内外の別を記入してください。 ５欄は、敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。 ６欄の「イ」は、敷地が、２以上の用途地域又は建築基準法第52条第１項各号（第５号及び第６号を除く。）に規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第53条第１項第１号から第６号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若しくは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地面積を記入してください。 ６欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してください。 ６欄の「ハ」は、建築基準法第52条第１項各号（第５号及び第６号を除く。）の規定によるそれぞれの建築物の容積率（当該敷地について同法第57条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、当該特例容積率）の限度を記入してください。 ６欄の「ホ」は、「イ」の合計とします。 敷地が