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烟草专卖零售许可证申请表（个体） 申请种类 （打“√”） □新办 □变更 □延续 □停业 □恢复营业 □补办 □歇业 □年检 申请人 照片 (1寸) 字号名称 经营者姓名 许可范围 卷烟、雪茄烟零售 身份证号码 供货单位 联系电话 经营场所（地址） 经营场所权属（打“√”） □自有 □租赁 □其它 许可证 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日 经济性质（打“√”） □个体 经营业态（打“√”） □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □集贸市场摊位 □娱乐服务类 □其他 申请事项的理由（由烟草专卖局根据情况填写） 申请事项：变更\延续\补办\停业\恢复经营\歇业 说明： 在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售许可证。 申请人（代理人）签字： 年 月 日 申请人应提交的材料： 1、申请人身份证原件及复印件一张（新办时提供）； 2、经营场所合法使用证明（房屋权属证明或房屋租赁协议）原件及复印件一张（新办、延续时提供）；3、申请人一寸免冠照片两张（新办时提供），七寸经营场所照片两张（新办、变更时提供）；4、经营资金证明原件及复印件一张（新办时提供）； 5、字号名称预先核准通知书或相关证明原件及复印件一张（新办时提供）； 6、烟草专卖零售许可证（个体）正副本（年检、变更、延续、停业、歇业时提供）； 7、工商营业执照副本原件及复印件一张（年检、变更、延续时提供）； 8、烟草专卖零售许可证书面遗失证明或损毁情况说明（补办时提供）； 9、发证机关认为需要提供的其他材料。 申 请 人 签字： 年 月 日 受 理 人 签字： 年 月 日 审 查 人 签字： 年 月 日 发 证 机 关 （签章） 年 月 日 许可证号码 发证日期 备 注 烟草专卖零售许可证申请表（企业） 申请种类 （打“√”） □新办 □变更 □延续 □停业 □恢复营业 □补办 □歇业 □年检 法定代表人照片 (1寸) 企业名称 法定代表人 姓名 许可范围 卷烟、雪茄烟零售 身份证号码 供货单位 联系电话 经营场所（地址） 营业执照号 经营场所权属（打“√”） □自有 □租赁 □其它 许可证 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日 经济性质（打“√”） □国有 □集体 □有限责任公司 □股份有限公司 □合伙企业 □股份制（合作） □有限公司 □其他 经营业态（打“√”） □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □集贸市场摊位 □娱乐服务类 □其他 申请事项的理由（由烟草专卖局根据情况填写） 申请事项：变更\延续\补办\停业\恢复经营\ 歇业 说明： 在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售许可证。 法定代表人或其代理人确认签字： 年 月 日 申请人应提交的材料： 1、法定代表人身份证原件及复印件一张（新办时提供）； 2、法定代表人一寸免冠照片两张（新办时提供），七寸经营场所照片两张（新办、变更时提供）；3、经营场所合法使用证明（房屋权属证明或房屋租赁协议）原件及复印件一张（新办、延续时提供）；4、组织机构代码证原件及复印件一张（新办时提供）； 5、经营资金证明原件及复印件一张（新办时提供）；6、企业名称预先核准通知书或相关证明原件及复印件一张（新办时提供）；7、烟草专卖零售许可证正副本（年检、变更、延续、停业、歇业时提供）；8、工商营业执照副本原件及复印件一张（年检、变更、延续时提供）； 9、烟草专卖零售许可证书面遗失证明或损毁情况说明（补办时提供）； 10、发证机关认为需要提供的其他材料 申 请 人 签字： 年 月 日 受 理 人 签字：