无烟医疗卫机构暗访调查表.docVIP

暗访调查问卷 问卷编号： 表1 医院吸烟状况记录表 □□A1省编码 □□A2市编码 □□A3 县编码 □□□A4医院编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8医院名称 _____________ ________ A9详细地址：____ _________________ □A10医院级别 ①三级医院 ②二级医院 ③其他，具体说明______ A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。 A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分 总体情况 □B1医院内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？ ①是 ②否 □B2医院内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等） ①是 ②否 □B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？ ①是 ②否 ⑨院内没有商店、小卖部 □B4医院室外是否设置吸烟区？ ①是 ②否（跳至B7） □B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？ ①是 ②否 □B6医院工作人员是否穿工作服