社区公共卫生服务项目工作指南.doc

第一章 城乡居民健康档案管理 一、基本概念 （一）概述 居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息的系统资料，可以真实反映居民的健康状况，是医生对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据。 居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化的健康资料。 根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。 一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。 （二）居民健康档案的内容 1.个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.居民家庭情况：包括家庭生活环境、家庭成员基本信息等，是实施以家庭为单位的居民健康管理和干预的参考资料。 3.健康体检情况：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等，反映居民建档时的基本健康状况。 4.重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 5.其他医疗卫生服务记录：包括上述记录之外的接诊记录、会诊记录、双向转诊单等。 二、居民健康档案的建立 （一）建立居民健康档案的方式 1.利用辖区居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊或接受其他卫生服务的时机，在服务中通过宣传讲解，对其中尚未建档案的居民建立健康档案。 2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可采取入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，给尚未建档的居民建立健康档案。 3.根据建档居民主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为其填写并发放居民健康档案信息卡。 4.已建立居民健康档案信息系统的地区，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过上述方式建立居民电子健康档案。 （二）建立居民健康档案的原则 1.建立健康档案既要遵循居民自愿原则，又要做好宣传教育，动员引导居民建档，使居民建档率不断提高。 2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责为辖区居民首次建立健康档案并管理、保存。 3.建立居民健康档案应按照规范要求采集信息，进行健康体检，档案书写规范，表单齐全，记录内容完整、真实、准确。 4.完成建档后，将档案表单装入居民健康档案袋统一存放。农村也可以家庭为单位集中存放保管居民健康档案。 （三）确定建档对象流程图 三、居民健康档案的使用 （一）居民健康档案的使用方法 1.记录接诊或上站随访情况：已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊或接受随访时，接诊医生应凭居民健康档案信息卡（或身份证）调取其健康档案（或电子健康档案），记录诊疗或随访情况。 2.记录入户服务情况：社区医生入户开展医疗或公共卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单（或电子记录工具），在服务过程中做好相应记录。 3.记录其他医疗服务情况：对于需要会诊、转诊的服务对象，由接诊医生填写会诊记录表或双向转诊单。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 （二）居民健康档案管理使用流程图 （三）居民健康档案的使用责任 1.各级卫生行政部门负责居民健康档案建立和使用过程的监督管理，组织实施对居民健康档案管理和使用情况的考核。 2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责将居民接受医疗服务和公共卫生服务的信息，记录在健康档案（二级以上医疗机构应配合记录双向转诊回转单）；同时还要了解、记录居民基本信息或其他健康信息的变化情况，使健康档案内容不断更新。 3.在使用居民健康档案过程中，要注意保护服务对象的个人隐私，不得泄露居民的身份证号、电话号、健康状况等私密信息。 4.充分发挥中医、中药的作用，积极应用中医药方法为城乡居民提供健康服务，并按中医相关规范记录健康档案。 5.每年年底对居民健康档案进行整理、更新、统计、分析，根据辖区居民健康管理资料撰写工作总结，制定下年工作计划。 （四）居民电子健康档案的使用 1.按照《规范》要求，应建立居民电子健康档案。建立电子档案是利用其规范、便捷的优势，实时记录居民的健康动态，利于居民健康状况的监管、监测和统计分析。 2.在居民电子健康档案信息系统开发和信息传输过程中，应全部使用国家相关规范的代码、语言和术语；居民电子健康档案应结合项目工作要求，在实际使用中逐步充实、完善。 3.健康档案电子化为档案用活创造了条件，应做到居民接受医疗