糖尿病病簽约协议书2.docVIP

糖尿病医学营养治疗签约服务协议书 甲方： 服务电话： 乙方： 住址： 家庭电话： 手机： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方向乙方提供以下服务： （一）免费为乙方建立健康档案 1、建立健康档案 2型糖尿病患者健康档案 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 其 他