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职业病危害项目申报表 单位：（盖章） 主要负责人： 日期： 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 单位注册地址 工作场所地址 企业类型 大○中○ 小○微 ○ 行业分类 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有○ 无○ 职业卫生管理人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数数 职业病危害因素种类 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 接触职业病危害 总人数： 化学物质类 有○ 无○ 接触人数 物理因素类 有○ 无○ 接触人数 放射性物质类 有○ 无○ 接触人数 其他 有○ 无○ 接触人数 职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） 因素人数 （作业场所1） … （作业场所2） … … … 合计  填表说明 【类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。 【变更原因】【】【】【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 【】2011〕7