肠源性内毒素血症_培训课件.ppt

肠源性内毒素血症与肝脏疾病 随着肠源性内毒素血症（gutduived endotoxemia, GET）与肝脏疾病关系研究的深入，GET在肝脏疾病的发生、发展、维持、恶化中的作用已被肯定，甚至有人提出肝脏功能的衰竭发生机制的“肠源性内毒素血症学说”，强调GET在肝脏第二次损伤中的主导作用。临床观察及动物实验证实，GET在肝脏疾病时损害程度不同，但均具有一定的损害。据统计，急性肝炎为16%-43%、慢性肝炎患者的50%-58%、重型肝炎患者的58%-100%、肝硬变患者的79%-92%，而且，内毒素血症与肝脏损害互为因果。 一、肠源性内毒素血症发生的原因 正常情况下，肠道黏膜完好的屏障功能，可防止各种致病微生物及毒素的入侵，即使有少量的细菌、毒素通过了肠道屏障，也会被肠道的淋巴组织、脾脏、肝脏的内皮系统所清除，不会对机体造成损害。当肠道内毒素产生过多、严重损伤、机体内毒素清除能力下降等诸多因素均可发生内毒素血症。内毒素的主要来源:1、肠道是体内与外界相通的最大空腔脏器，所含的细菌达400多种，其中革兰氏阴性杆菌在生长繁殖期间常脱去外膜片段，死亡后细胞壁崩解，因而肠道内存在大量内毒素。2、休克时门静脉血内毒素水平显著升高。3、肝病时常伴有炎症性肠病，门脉高压时的充血性肠病，此时肠道血管扩张、扭曲，粘膜充血、水肿、糜烂、通透性增加，经肠粘膜吸收的增多。 4、肝脏枯否细胞功能失调不仅不能清除内毒素（LPS），还可被其激活，通过释放各种细胞因子和炎性递质引起肝细胞损害。5、肝病造成肝实质细胞数目减少，对内毒素的解毒功能下降。6、肝病时常伴不同程度的门脉高压，出现不同程度的门体分流，通过侧枝循环，内毒素绕过肝脏涌入体循环。7、门脉高压时肝脏、肠系膜淋巴液增加，腹腔淋巴管-胸导管成为内毒素进入体循环的重要代替途径。8、外周血LPS灭活功能降低外周血参与内毒素灭活的因子如白细胞及其分解酶、补体、内毒素结合蛋白，如高密度脂蛋白、转铁蛋白和白蛋白等不同程度降低。 二、内毒素对肝脏损害的机制 1、对肝细胞有直接毒性作用：肝细胞接触LPS或类脂A后，类脂A被转运至线粒体内膜与特异性受体结合，抑制ATP合成酶及还原烟酰胺嘌呤二核苷酸（NADH）脱氢酶，使能量生成受阻，并因呼吸链电子传递干扰，氧分子接受电子不足，产生氧自由基，后者损害生物膜，导致肝细胞坏死。 2、内毒素激活单核巨噬细胞系统介导的细胞毒性作用：单核巨噬细胞系统包括单核细胞和枯否细胞被LPS激活后，可表达、分泌各种细胞因子和炎性递质，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL）1, 6、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）、氧自由基、一氧化氮等，作用于肝脏和其它组织器官的生物膜，导致肝脏及其它器官损伤，甚至出现多器官衰竭。 3、内毒素增敏系统在加重内毒素损伤中的作用：在体内存在能介导和促进内毒素释放或毒性作用的内毒素增敏系统，CD14受体、Toll样受体和内毒素结合蛋白等。研究表明，体内单核-巨噬细胞上存在着内毒素受体，内毒素与这些受体结合后可诱导产生一系列反应，使细胞合成和释放多种细胞因子及其它介质，如TNF, IL、血小板激活因子、超氧化物阴离子、过氧化氢各种蛋白酶等，直接或间接损害肝细胞。 4、内毒素导致的肝脏微循环障碍机制：发生肝脏微循环障碍时，肝脏可有出血、坏死，病理上可见肝窦内纤维素血栓形成和红细胞淤积。引起微循环障碍的机制是（1）内毒素激发了Schwartzman反应。（2）内毒素损伤了肝窦内皮细胞及肝内的微血管，并激活了内凝系统。（3）内毒素通过刺激枯否细胞，释放TNF-α、血小板活化因子、白三稀及前凝血质等，进一步损伤肝窦内皮细胞及微血栓形成。 三、肝病时GET的诊断 1、肝病患者无明显原因的病情加重，且同时有便秘或腹泻，可考虑诊断。 2、肝病有未查到原因的发热及周围血象WBC总数及中性粒细胞较基础值增高时应考虑诊断。 3、 GET虽未必总出现休克，但出现不明原因的血压降低应考虑诊断。 4、蒿试验LALT或基质染色法阳性。 四、肝脏疾病时肠源性内毒素血症的治疗 1、血液净化: 通过血液灌注或血浆置换等血液净化技术可有效清除血液中的内毒素。血液或血浆灌注技术所应用吸附剂有多种，如多黏菌素B、甘氨酸、组胺等。多黏菌素B已被证明具有抗内毒素作用，但由于对中枢神经系统和肾脏的毒副作用，因此限制了静脉使用，而多黏菌素B具有与内毒素脂质A结合的特点，有人把多黏菌素作为配体，固化在不溶性纤维上进行血液或血浆灌流，这样，即可以防止多黏菌素B释放入血内，又能够清除血液中的内毒素。血浆置换不仅能清除血液内游离的内毒素、与蛋白结合的内毒素，而且还可以清除血液中的炎症因子和抗炎症因子，使炎症反应趋于平衡，去除质脂氧化物，减轻组织的损伤。 2、抗脂多糖抗体和