052.祛痰剂—化寒痰.docVIP

052.祛痰剂—温化寒痰 祛痰剂—温化寒痰 一、苓甘五味姜辛汤《金匮要略》 【组成】茯苓四两(12g) 甘草三两(9g) 干姜三两(9g) 细辛三两(5g) 五味子半升(5g) 【用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服(现代用法：水煎温服)。 【功用】温肺化饮。 【主治】咳逆。寒饮内停，咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满喘逆，舌苔白滑，脉弦滑。 【方解】本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即“形寒寒饮则伤肺”(《灵枢*邪气脏腑病形》)之义。寒饮停肺，宣降违和，故咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸满不舒；饮邪犯胃，则喜唾涎沫。治当温阳化饮。方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。使以甘草和中调药。综观全方，具有温散并行、开合相济、肺脾同治、标本兼顾的配伍特点，堪称温化寒饮之良剂。 本方原治支饮服小青龙汤后，咳虽减，但其人冲气上逆，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投桂苓五味甘草汤，服已，冲气虽平，而反更咳，胸满者，属小青龙汤之变法。因证无表寒，冲气已平，故不用麻黄、桂枝解表散寒；寒饮尚存，故仍用干姜、细辛温肺散寒化饮；因饮邪较重，故配茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。 方解 君 干姜 温化寒饮，温脾温肺 臣 细辛 下可以气化肾气，上可以宣肺气，散水气 茯苓 健脾渗湿 佐 五味子 收敛肺气 使 甘草 1.补中，和干姜相配，《金匮要略》的甘草干姜汤，温补结合 2.调和药性 ◆温肺化痰的方，也包括小青龙汤，参苏饮，苏子降气汤，这些方都有治疗寒痰寒饮。 ◆温肺化饮，仲景他考虑的寒饮内停，用干姜温化寒痰，因为干姜归脾胃经，善长温化寒饮。既能温脾，又能温肺。 ◆细辛下可以气化肾气，上可以宣发肺气，散水气，它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水。 ◆在干姜温化基础上，有茯苓健脾，体现治本。脾为生痰之源。 ◆五味子主要收敛肺气，干姜、细辛，都偏于温散，避免辛散药物散失太过，耗伤肺气。这类病人多是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的。长久咳嗽，肺气也耗伤。仲景治肺都会照顾肺脏的生理功能，既要相因又要相制，如小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用，它还要用芍药，即是考虑发散不能太过。这就是五味子的特殊意义。 ◆脾阳不足，中焦内生之寒需温化，甘草在此不仅要让干姜不会温的太过，还要调和缓和药性，使全方缓慢持久发挥作用。只是仲景的特点，仲景《金匮要略》的甘草干姜汤，体现了温补结合。甘草在这有补中的作用，补脾胃之气，和干姜相配，温补结合。 ◆本方反映了很多后世常用的配伍结构。比如干姜、茯苓相配，有助于温化；干姜甘草相配，也是张仲景的甘草干姜汤，治疗脾肺虚寒，脾肺阳气不足的一个小的基础方；细辛五味子相配，一散一敛。 【辨证要点】本方为治寒痰咳嗽的常用方。临床应用以咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脉象弦滑为辨证要点。 ◆几类痰的临床表现各自不同： 1.湿痰是湿聚成痰,量多，成块，容易咳出来。一咳一大口。 2.热痰特点，咳痰黄稠。 3.燥痰，像贝母瓜蒌散那种燥痰特点,痰少而黏，甚至于干咳,咳痰起丝丝，甚至于痰中带血,咳伤血络。 4.寒痰，痰是白色的。清稀的，量多的，咳嗽痰多清稀色白。 【加减变化】 1.若痰多欲呕者，加半夏以温化寒痰，降逆止呕； ◆肺胃气机是同向的，都是以和降下行为顺，相互影响。痰多引起呕吐，恶心呕吐同会出现。 2.兼冲气上逆者，加桂枝以温中降冲； 3.咳甚喘急，颜面虚浮者，加杏仁、厚朴以降气止咳； ◆原方是治咳嗽为主的，如果咳嗽严重引起气喘，就要增加降气的力量。杏仁可以降肺气。也可以加苏子，苏子降气更好。厚朴可以宽胸，因为痰多咳喘厉害，胸膈满闷就较重了。 4.脾虚食少者，可加人参、白术、陈皮等以益气健脾。 ◆这类病人的基础是脾胃阳虚不化，由于运化乏力，往往可以饮食减少，饮食量少继而出现一组脾虚的类似于四君子汤证的气虚见证。出现这种情况，就可以加人参、白朮、陈皮。实际上就是套了个五味异功散在里面。 【现代运用】本方常用于慢性支气管炎、肺气肿等属寒饮内停而咳痰清稀者。 【使用注意】 1.本方是治疗寒饮咳嗽的，所以阴虚咳嗽或者肺燥有热，或引起了肺络损伤痰中带血的，这方偏于温燥，故不能使用。 2.因本方药力较峻，凡中气不足，脾肾阳虚、孕妇等，皆应慎用。 【方论】《金匮要略论注》卷12：“冲气即低，乃桂苓之力，单刀直入，肾邪遂伏，故低也，反更咳满，明是肺中伏匿之寒未去，但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而邪不