张宝珠—医疗机构病历管理).ppt

　　 　　 8、关于电子病历。电子病历的应用给病历书写带来极大方便，但有些医生不愿意在写病历上下功夫，投机取巧，拷贝病历。有些拷贝的病历内容，根本就不是病人患病的真实过程和真实体征，无中生有将别人病历掺杂其中，连姓名、姓别、出生年月日、籍贯照抄照搬，甚至病人根本就没做过手术，病历上却有做过某某手术的记录。 机打病历要及时打印，病历仅存在电脑中等于没写病历。 根据法律规定，病人有权复印自己的病历资料，对不符自己情况的病历记录，无疑会引起对医疗行为的不信任，甚至被法院直接认定为伪造病历。图省事，必费大事；图虚名，必遭实祸。在诉讼中，无论法庭抗辩还是医疗鉴定，病历上的硬伤往往成为医院无法逾越的鸿沟，最终将承担不利的法律责任。 　　 　　 三、病历书写证据意识差 在诊疗过程中，有些行为对于诊断、治疗、护理或许没有意义，但往往具有重要法律意义的内容没有记录，如不配合治疗、不同意设立陪护人、私自外出发生猝死或交通事故、擅自使用自购药品，不遵守医嘱食用禁用食品、不同意进行必要检查和放弃治疗等。甚至个别科室或医务人员一味迎合患者家属要求，患者死亡后尸体不入太平间，违规处置尸体，制造假病历等。 根据《侵权责任法》第61条、58条规定，在新的法律时代，病历的书写质量不仅受到法律的严格约束，而且受到患方、社会