院感組三级医院评审检查手册.docVIP

三级医院评审院感组检查手册 一、院感组检查人员及分工安排 1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。 3、两人分工： 甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。 乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科； 2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等）； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目； 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规