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安全文明措施费用申请表 工程名称：格蓝云天名苑一期 □□□ 致：深圳市广厦工程顾问有限公司 （监理单位） 我方已完成了 施工现场安全文明措施工程量 工作，按甲、乙双方协议规定，建设单位应在2014年 月 日前支付该费用款共（大写） （小写 万元），现上报 安全文明措施 工程款申请表，请予以审查并开具安全文明措施费用款项支付证明。 附件： 工程量清单： 1、安全措施费用使用清单： 2、安全防护、文明施工措施费用计划： 3、建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况： 4、安全文明施工措施费使用报审表 建设单位：（章） 监理单位：（章） 承包单位：（章） 安全措施费用使用清单 工程名称：格蓝云天名苑一期 序号 名　　称 数　　　量 安全帽 顶 安全带 条 临边洞口符合材料钢管 吨 电缆线 米 开关箱 个 漏电工保护器 个 配电箱 个 灭火器 个 水泵 台 水带 条 灭火沙箱 个 安全警示牌 个 标志牌 个 五牌