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医师定期考核机构信息登记表 机构名称 济南市中明德中医诊所 机 构 性 质 √□医疗机构 医疗机构执业许可证号码 370103021415 □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码 □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 济南市东十六里河408号 法人代表 王国忠 联系电话邮政编码 250002 卫生行政部门核准的床位数 0 张。核准机关： 取得执业（助理）医师资格证书的医师 3 人。 提 交 材 料 目 录 1.医师定期考核机构信息登记表； 2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件； 3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历； 4.医师定期考核工作制度和具体实施方案； 注：3、4项以正式文件报送。 单 位 意 见 法人代表（签字）： 王国忠 单位（盖章） 2011年 6 月 13 日 机 构 主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 附件5： 山东省医师定期考核表（简易程序）