医疗新技术临床应用申请表new.docVIP

医疗新技术临床应用申请表 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 山东大学齐鲁医院制 填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。 三、申请科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。 一、技术的基本情况 技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 2.技术在国内外的应用和准入情况： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技