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异维A酸治疗痤疮综述 发表时间：2010-07-12 发表者：李蕾 (访问人次：739) ??? 系统异维A酸治疗仍然是重度痤疮以及对其他治疗耐受的中度痤疮患者最有效的治疗。本文概述了优秀效果的机制，描述了怎样最优化治疗，回顾了对于监测的推荐指南并概述了不良事件。??? 系统异维A酸治疗痤疮 ??? 口服异维A酸（13-顺式-维甲酸）由美国食品药物管理局（FDA）在1982年批准用于治疗严重痤疮。经过这么多年，异维A酸的有效性仍没有被其他治疗所代替，仍然是临床最有效的抗痤疮治疗方法，长期缓解和/或改善了许多患者的痤疮解放军总医院第一附属医院皮肤科李蕾 ??? 作用机制 ??? ? 异维A酸是作用于所有痤疮主要发病因素的唯一治疗方法。它通过影响细胞周期发育、细胞分化、细胞存活和凋亡达到这个显著的效果。它可以显著减少皮脂的产生、减少粉刺、减少表面和腺管的痤疮丙酸杆菌和具有抗炎特性。0.5-1.0mg/kg/d的剂量就可以在6周内显著减少90%的皮脂的排出。与维甲酸（全反式类维生素A）不一样，异维A酸具有较小或不能与细胞类维生素A结合蛋白或类维生素A核受体（RARs和RXRs）结合，但可以通过改变细胞内代谢产物来激活RAR和RXR核受体。???? ? X异维A酸至少有5个生物学重要的代谢产物：13-顺式-4氧-维甲酸（4-氧-异维A酸）、全反式RA（维甲酸）、全反式-4-氧-维甲酸（4-氧-维甲酸）、9-顺式-维甲酸和9-顺式-4-氧-维甲酸。研究发现使用4-氧-异维A酸（30-60mg/d口服）在4周内严重痤疮患者的皮脂分泌率下降是口服超过4周的同样剂量的异维A酸的70%。异维A酸对皮脂的抑制也比9-顺式-维甲酸和全反式维甲酸好。只有维甲酸和4-氧-维甲酸结合对治疗痤疮重要的RAR-γ。异维A酸在SZ95人类皮质细胞内孵育导致细胞内维甲酸浓度显著高于异维A酸。孵育维甲酸也产生非常高的细胞内维甲酸浓度和可忽略不计的异维A酸浓度。这些数据说明维甲酸可能是异维A酸在细胞内的活性形式，且异维A酸可能是药物前体。这些代谢产物不同的血浆浓度可以解释个体对治疗反应强度的不同和出现严重或一般的副作用的不同。最近的研究证明异维A酸可以诱导皮质细胞的凋亡且这些作用是依赖于RAR受体的激活，说明口服异维A酸对皮脂腺产生作用导致皮脂产生减少。 ??? 异维A酸通过减少角化过度来显著减少黑头粉刺。确切的机制仍不清楚，没有证据说明异维A酸影响角蛋白细胞的代谢活性。 ??? 异维A酸没有直接的抗微生物活性，但通过显著减少SER和皮脂腺导管的大小从而改变导管中微环境使得它不适合痤疮丙酸杆菌的定植。结果是痤疮丙酸杆菌成Log3的减少，比口服和局部外用抗生素的抑制作用还强。这也说明与全反式维甲酸一样，异维A酸可以增加宿主的防御机制并改变单核细胞趋化性，这可以部分解释这个药物的抗炎症作用。痤疮丙酸杆菌的显著减少也促进了痤疮炎症的减少。???? ?口服异维A酸的临床优点???? 多数接受口服异维A酸治疗的患者在治疗结束后4-6个月将没有痤疮。最近的临床实验说明长期治愈率可能低于最初设想。1个解释是异维A酸显著用于治疗不太严重的痤疮。这些病例反应非常好并希望保持不复发，而最初是治疗严重痤疮患者，他们对一些很少的复发不太在意。因此，早期报道的“治愈”可能是由于患者最后出现相对于最初严重痤疮可以接受的痤疮。这些现象说明年轻患者比年长患者更容易复发。异维A酸最初是批准用于治疗严重痤疮和作为对包括抗生素等其他治疗无效的难治痤疮的二线用药。多年的临床经验是异维A酸是治疗严重痤疮的一线用药，这些较差的预后特征与一些痤疮相关条件一样。??? 欧洲指南最近引进的处方异维A酸。指南的目的是（1）确保普通的处方是协调的且费用在欧盟是适当的和（2）最小化包括妊娠等不良反应。表1总结了这个指南的推荐并与以前的处方习惯作了对比。 ????? ??? ? 每个国家的权利机构批准了妊娠预防方案（PPP）。这个方案包括教育告知、治疗处理和控制药物的分配 ?? ?? 教育患者和处方医师，使他们必需十分清楚致畸作用。患者还需要签署知情同意书认可这个问题，并在临床用药前和治疗期间接受医师详细的询问。??( 治疗处理包括治疗前、治疗5周时的有医学监督的妊娠试验，并提供有效的避孕。????? 分布控制说明一次只能给女性患者30天的口服异维A酸并且处方只能有7天有效期。 ????? 此外，在治疗期间还推荐每个月作一次妊娠试验。????? 推荐还说明异维A酸现在不作为一线治疗药物且不使用于年龄小于12岁的儿童。随着临床经验的增加，药物的使用在世界范围内扩展到对常规治疗不太满意的不太严重痤疮患者，包括长期抗生素和/或适当的局部抗生素或维甲酸类治疗。????? 传统治疗失败的原因很多，包括痤疮