糖尿病患者他汀管理-.pptVIP

糖尿病大血管疾病严重威胁糖尿病患者的临床预后。在糖尿病中卒中和冠心病死亡风险均增加2-4倍。大血管疾病是糖尿病患者的首位死因，约65%的糖尿病患者死于心血管疾病。 * 为什么综合因素治疗疗效更好呢？因为糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病 糖尿病患者的高血糖水平与微血管疾病发病关系密切。而糖尿病大血管疾病发病与血脂异常关系更密切。 * 从指南到临床，糖尿病患者他汀治疗严重不足。 对中国糖尿病脂质异常管理现状调查显示，截至2006年，糖尿病患者脂质异常治疗率和他汀治疗率虽有稍微改善，但依然很低。脂质异常治疗率仅为27%，他汀治疗率仅为17%。 * 回归临床，如何提高糖尿病他汀治疗率？ 提高糖尿病他汀治疗率，首先我们要明确哪些糖尿病患者需要使用他汀，及何时启动他汀。 * 指南推荐 “对于年龄40-75岁的糖尿病患者，应启动或继续中等强度他汀治疗。 对于年龄40-75岁，10年ASCVD风险≥7.5% 的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动高强度他汀治疗是合理的。”* * 指南推荐 “对于年龄40-75岁的糖尿病患者，应启动或继续中等强度他汀治疗。 对于年龄40-75岁，10年ASCVD风险≥7.5% 的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动高强度他汀治疗是合理的。”* * 2012最新 ADA指南推荐：绝大部分糖尿病患者应使用他汀。 针对糖尿病合并心血管疾病的患者及糖尿病无心血管疾病，但年龄40岁，且有1个及1个以上心血管危险因素者，无论基线LDL-C水平，均应立即启动他汀治疗。 * 其中我们要特别关注DM无CVD，年龄40岁，≥1个心血管危险因素的患者，这类患者基数大，风险高，但容易被忽视。我们称其为“高危401”患者。依据指南，所有“高危401”患者无论基线LDL-C水平，均应立即启动他汀。 * * * 指南推荐“高危401”无论基线LDL-C水平应立即启动他汀的证据基础是CARDS研究。 CARDS是专门针对糖尿病患者进行的一级预防研究，该研究入选患者即为“高危401”人群。共入选2838名无冠心病病史的2型糖尿病患者，患者年龄40-75岁，要求至少有1个其他冠心病危险因素。入选患者随机接受立普妥10mg/天或安慰剂治疗，计划至少随访6年或出现304个主要终点事件。主要终点事件包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中。 * 结果显示，立普妥10mg/日治疗使“高危401”患者的心脑血管事件显著降低37％。 下面针对提高糖尿病他汀治疗率要讨论的问题是，使用什么剂量的他汀。 * 针对各个指南，我们建议使用立普妥20mg/日-40mg/日。 .新指南中：临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 者 ----如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗（如立普妥20mg） ----如果患者10年ASCVD风险≥7.5%，如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗（如立普妥40-80mg) * 另外糖尿病与非糖尿病患者相比，大血管动脉粥样硬化病变往往更严重。 糖尿病患者动粥病变常常弥漫存在，同时发生多支血管病变的比例更多，且病变常常发生在血管远端，一旦形成动粥病变或急性发病，就难于进行血管重建。糖尿病患者即使进行血管重建，其围术期和远期预后往往更差。因此，针对糖尿病患者更严重的病变，更差的预后，需要更积极的他汀干预以延缓和预防病变进展。 * 对比各最新糖尿病防治指南和脂质异常管理指南，我们不难发现，指南对启动他汀治疗的推荐越来越积极。 1.启动他汀逐渐超越了基线LDL-C水平的限制， 2.立即启动他汀也不只限于已发生心血管疾病的患者，未发生心血管疾病的糖尿病高危患者也应立即启动他汀，如高危401人群。 * 在4类他汀获益人群中，立普妥具有丰富的临床终点证据。 尤其在临床确诊ASCVD的二级预防人群中，立普妥有针对广泛ASCVD患者群的RCTs证据。这些患者包括急性冠脉综合征（ACS）患者、冠心病患者和卒中患者。 针对无临床ASCVD的一级预防人群，立普妥有针对糖尿病患者的CARDS研究，也有针对高血压合并多个风险因素的高风险人群的ASCOT研究。 针对原发性LDL-C升高 ≥190 mg/dL的患者，立普妥在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其LDL-C水平。 瑞舒伐他汀在ASCVD患者和糖尿病患者中，缺乏RCT研究证据。 * * * 综上所述，立普妥在糖尿病患者中积累了广泛且一致的研究证据。 覆盖了多种糖尿病人群，既包括单纯糖尿病患者，又包括糖尿病合并其他疾病（高血压、冠心病、ACS和卒中）的患者； 广泛的剂量范围，从低剂量10mg/日到高剂量80mg/日； 广泛