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附件1:
传统医学师承出师考核申请表
姓 名 性 别 民 族 出 生
年 月 籍 贯 出 生
地 点 参加工作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习(工作)单位 肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名 指 导 老 师
单 位 指 导 老 师
职 称 指 导 老 师
工 作 年 限 指 导 老 师
联 系 电 话 指 导 老 师
通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师
意 见
签 名:
年 月 日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日 省级中医药管理部门审核意见 印 章
年 月 日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4.个人简历应从小学写起。
附件2
传统医学医术确有专长考核申请表
姓 名 性 别 民 族 出 生
年 月 籍 贯 出 生
地 点 参加工
作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮
政编码 联系电话 传 真 电子邮
件地址 个 人 简 历 起止年月 学习(工作)单位 肄
毕 业
结 本人技术专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印 章
年 月 日
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4.个人简历应从小学写起。
附件3
中医确有专长考试人员临床实践证明表
姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 从事中医临床
实践起止时间 从事中医临床
实践所在单位 执业
机构
意见
(公章)
法人签字: 年 月 日 县(市、区)卫生计生委(卫生局)意见 意见:
负责人: (公章)
年 月 日 市州卫生计生委(卫生局)意见 意见:
负责人: (公章)
年 月 日 1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
附件4:
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 所在执业机构 擅长诊疗技术 证明人
推荐
意见 推荐意见:
证明人签名: 证明人所在机构: 县(市、区)卫生计生委(卫生局)核实意见 核实意见:
负责人: (公章)
年 月 日 市州卫生计生委(卫生局)核实意见 核实意见:
负责人: (公章)
年 月 日 1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长,诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师(中医)资格证书、执业证书原件、复印件,所在县(市、区)
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