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护理查房记录 组织查房：□护理部 □科室 查房类型：□业务查房 □教学查房 □行政查房 查房对象：□科内护士 □轮转护士 □实习护士 查房形式：□床边 □示教室 查房方法：□预告式 □随机 □其他 科室 儿科 日期 2012-01-12 主查人 钟彬彬 职称 主管护师 管床护士 韩贵玉 床号 12 姓名 贾小童 住院号 108676 诊断 泄泻（湿热型） 参加人员 崔双燕 由冉 张会君 刘雪莲 王慧宁 刘丹 王莎 王超群 宋甜甜 孙琼 路时梅 查房内容 泄泻的护理查房 护士长钟彬彬：今天我们将针对泄泻进行护理查房，主要目的是让大家学习一下泄泻的治疗和护 理，现在请责任护士汇报病例。 责任护士韩贵玉：贾小童，女，1岁，腹泻伴发热1天，呕吐1次，以泄泻于1月11日由家长 抱入病房。护理查体示：神志清，精神萎靡，前囟门及眼窝轻度凹陷，口唇略干燥，T38.5℃； 现症状：大便水样泻下急迫，，气味秽臭腹痛时作，发热烦闹小便短黄舌红，苔黄腻， 之品，可配合推脾土，清大肠，用泻法。 根据患儿今日情况，现提出以下护理问题及措施： 体液不足：与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关。（1）记录呕吐、大便和小便次数、量和性 状，及时留取标本送检。注意补液后第一次排尿时间，并及时报告医师。（2）观察皮肤弹性、 温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后满，见尿补钾的补液 原则，8—12小时内补足累计损失量。（3）适量饮淡盐水或给予ORS溶液。 体温过高：与肠道感染有关。（1）严密观察体温变化，注意热型，高热时采用物理降温。（2） 保持室内安静，让患儿充分休息，适当开窗通风，室温维持在20℃左右。（3）多饮水，给予少 量清淡流质或半流质饮食。（4）遵医嘱应用降体温药物，刮痧（尺泽，前臂内侧，颈部正中及 两侧） 呕吐：与感染导致胃肠功能紊乱有关。（1）及时为患儿清理呕吐物，更管污染衣物。（2）指导 患儿家属给患儿漱口。（3）注意观察并记录患儿呕吐次数、呕吐物性质、量和颜色，及时报告 医师。（4）遵医嘱应用止吐药，穴位按摩（取穴：合谷，内关）。 护士长钟彬彬：现在我们到患儿床前进行护理查体。 您好，您是贾小童的妈妈是吗？小童今天腹泻有没有减轻？大便次数有没有减少啊？今天我们要 对您的宝宝贾小童进行一下护理查房，以便更好地对小童宝宝进行护理，希望得到您的配合，时 间不会太长，大约20分钟左右，在查房期间如果您的宝宝有任何异常或您有什么问题请及时告 诉我们。 责任护士韩贵玉：查体顺序：测量体温，观察患儿神志精神状况，查看患儿囟门眼窝及皮肤黏膜 情况，查看腹部臀部情况，询问患儿母亲患儿喂奶及大小便情况。 护士长钟彬彬：小童妈妈，谢谢您的配合，祝小童早日康复，现在我们回示教室（学习室）讨论 下一步的护理计划和措施。 护士长钟彬彬：请责任护士把护理查体情况向大家介绍一下： 责任护士韩贵玉：患儿神志清，精神差，T37℃，前囟门及眼窝无凹陷，无呕吐，口唇略干燥， 轻微腹胀，纳呆，大便日10余次，水样，小便色黄，量可，哭闹多。 护士长钟彬彬：针对患儿现在的情况请提出护理问题、护理措施和健康指导。 护士由冉：患儿腹泻，粪便尿液刺激臀部，有皮肤完整性受损的危险。应加强患儿臀部皮肤护理。 （1）观察记录患儿臀部皮肤情况，每次排便后用40—50℃温水清洗臀部后蘸干，涂油剂保护皮 肤。（2）使用柔软透气性好的尿布，指导家长勤换尿布，尿布清洗后消毒或在阳光下暴晒，操作 时动作熟练，避免不必要的损伤。（3）发生红臀，可涂10%鞣酸软膏；皲裂或糜烂者应暴露疗法， 可用频谱照射治疗，但应防止烫伤。（4）患儿女童，要注意会阴部清洁，防止上行性尿路感染。 护士崔双燕：营养失调：低于机体需要量。合理安排饮食，腹泻次数减少后，给予流质或半流质 饮食，如粥、面条等，少量多餐，病情好转后逐渐过渡到正常饮食。腹泻停止后给予营养丰富的 饮食，忌食油腻、生冷及不易消化的食物