肺栓塞的学习 案例.ppt

治疗前 危险因素 强易患因素（OR＞10） 下肢骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 既往有VTE 大创伤 脊髓损伤 3月内发生急性心肌梗死 3个月内因心衰、房颤或房扑住院治疗 危险因素 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术、自身免疫疾病、输血 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 卒中瘫痪 危险因素 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天、糖尿病、高血压 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 血栓来源 下腔静脉径路 最多见（约50%-90%来源于从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉） 上腔静脉径路 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 病理和病理生理 血流动力学改变 气体交换障碍 肺梗死（约15%患者出现） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。 临床表现 症状（多样，缺乏特异性） 呼吸困难：活动后明显，最多见的症状。 胸痛 晕厥：可以是唯一或首发症状。 咯血：常为少量咯血。 烦躁不安、惊恐甚至濒死感。 咳嗽、心悸等。 只有约20%患者出现三联征。 临床表现 体征： 呼吸系统：呼吸急促最常见；可有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音等。 循环系统：心动过速，血压变化，严重时血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣P2A2等。 其他：可伴有低热。 诊断方法 血浆D二聚体：特异性差，但500ug/L时，对PTE有重要的排除作用。（2014最新指南强调，对于年龄大于50岁的人群，应进行年龄矫正，即测定值+年龄*10）。 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉氧分压差增大，部分患者血气可正常。 心电图：大多数病例呈现非特异性。最常见的为窦性心动过速。当有肺动脉及右室压力升高时，可出现V1-2甚至V4的T倒置和ST段异常，SIQIIITIII征（I导出现S波加深，III导出现Q/q波加深及T波倒置）等。 X线胸片：肺动脉阻塞征；肺动脉高压征及右心扩大征等。 心脏超声 下肢深静脉检查 螺旋CT(CTPA) 放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像 确诊检查 肺动脉造影 诊断过程 临床可能性评分系统 （Wells评分） 变量 分值 易发因素 既往有DVT或PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR100bpm 1.5 DVT临床症状 3 诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床可能性：低度2.0; 中度 2.0-6.0; 高度6.0 诊断过程 肺栓塞严重指数评分（PESI） 年龄55 1分 肿瘤 1分 慢性心力衰竭/肺部疾病 1分 HR≥110次/分 1分 收缩压＜100mmHg 1分 动脉血氧饱和度90% 1分 诊断分级 08年分级：高危/中低危； 高危：以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致