肺栓塞的诊断与治疗 案例.ppt

静脉血栓形成的危险因素 ——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态 原发/遗传性危险因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、高同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因变异 继发性危险因素 高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药…… ——VTE的发病往往多个危险因素并存 肺动脉栓塞的病理生理 作用机制： 机械阻塞+神经体液因素   （一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 2. 对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，体循环淤血，左心回心血量减少 室间隔左移，左心功能受抑制 心输出量下降，血压下降，休克 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放 （二）对肺及呼吸功能的影响（1） 栓塞区血流减少，肺泡死腔增加 肺血重新分布，V/Q比例失调 肺内右向左分流 支气管痉挛，通气功能障碍 肺表面活性物质减少 间质、肺泡出血渗液 肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降 （二）对肺及呼吸功能的影响（2） 胸膜受累，胸腔积液 呼吸力学障碍 肺梗死-----缘何肺梗死不易发生？ ——呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床结果 症状发生率 体征发生率 2008年欧洲版指南危险分层 高危 非高危 2011年AHA关于肺栓塞治疗指南分组 大面积 次大面积 低危组 ?急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危( 1%) － － － 早期出院或院外治疗? 肺栓塞的检查手段 D-二聚体 血气分析 心电图 胸部X线平片 胸部增强CT 超声检查：超声心动图，血管彩超 肺核素通气/灌注扫描 肺动脉造影 胸片显示 肺野血管纹理稀疏 肺动脉段膨隆 右下肺动脉干增粗 肺动脉截断征 超声心动图 对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心包填塞及主动脉夹层等引起的休克/低血压，最有效的首选方法为超声心动图。 对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治疗方案的选择具有决定性意义。 超声直接看到血栓与预后不良相关。 急性肺栓塞诊断流程 临床诊断评价评分表4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值 肺栓塞的治疗 一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术 肺栓塞的治疗 一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术 溶栓治疗的禁忌