肺血栓栓塞症 案例.ppt

肺血栓栓塞症 北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 伍燕兵 几个相关概念 肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) ——本课程讲授内容 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE) 静脉血栓形成的危险因素 ——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态 继性危险因素 高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药…… 原发/遗传性危险因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因变异，等 ——VTE的发病往往多个危险因素并存 静脉血栓形成的危险因素 原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常?先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohn’s disease）充血性心力衰竭（12+%）?血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常?高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖?凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药?Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）?纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症?纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症?蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体?蛋白C缺乏 血液粘滞度增高高龄? 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成的病理基础 静脉血流动力学紊乱，静脉瓣 血栓向静脉下游延伸 腓静脉在DVT发生中的作用 静脉壁损伤，深静脉穿刺 深静脉血栓形成的自然病程 发生、溶解、脱落、机化 DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT DVT与PTE 下肢静脉血栓 DVT与PTE 静脉血栓脱离后阻塞肺动脉 PTE栓子来源 ——PTE是DVT的合并症 下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路 2.79% 右心室 3.15% 多径路 8%左右 血栓栓子的来源 PTE的部位 栓塞部位：双侧、多发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成 栓塞部位 PTE的病理转归 血栓溶解 8-180天 机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压 再通 复加血栓形成 肺梗死 肺组织的三重/四重氧供 出血性肺不张 肺动脉栓塞的病理生理 作用机制：机械阻塞+神经体液因素 临床分型：大面积 PTE(massive PTE) 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE(submassive PTE) ——为与病理结合的分型   （一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 2. 对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异