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遂宁市第一人民医院护理病历书写基本规范 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 　第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医 务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 　 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 　第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 　 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温。（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 外出、拒测等用蓝笔填写正确,无漏项，记录于呼吸的上一格栏内。 （2） 新入院、转入、发热(体温≥37.5℃)、危重、术后病人每日至少测4次体温，高热病人(体 温≥39℃)每日测6次体温，连续测至体温正常3天,一般病人每日测2次体温。（3）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （4）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （5）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（6）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。若体温无改变，在原体温符号外划一红圈。（7）体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“V”表示核实。（8）人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃