腹部损伤护理01.pptx

第二十五章 腹部损伤病人的护理湛江岭南医院导诊 ：张乐诗 主要内容概述常见的脏器损伤概 述腹部损伤(abdominal injury) 在外科急症中常见腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）降低腹部损伤病人死亡率的关键早期、正确的诊断及时、有效的处理分 类开放性损伤 穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤） 非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤）贯通伤（有入口和出口者）非贯通伤（有入口无出口者） 闭合性损伤 体表无伤口可同时伴有内脏损伤病 因 外力因素 开放性损伤各种锐器或火器伤所致常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等病 因内在因素肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂（有病理情况者更易破裂）上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损。空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低临床表现轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态实质性脏器损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在【临床表现】（一）实质性脏器损伤 1.症状失血性表现 腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹膜刺激征并不剧烈。但若肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔可出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾损伤【临床表现】 2. 体征 移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大血尿：提示泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及【临床表现】 （二）空腔脏器损伤 1. 症状 主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便【临床表现】 2. 体征 典型腹膜刺激征气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口【辅助检查】1. 实验室检查 腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性 粒细胞比例明显上升。胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见升高泌尿系统损伤时，尿常规检查多发现血尿【辅助检查】 2. 影像学检查 B超检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据，立位腹部平片表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔CT检查：能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。比B超更准确其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆管造影（MRCP）等【辅助检查】3. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90％以上禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。诊断性腹腔灌洗术：灌洗后抽取液 检查与上相同【辅助检查】 4. 诊断性腹腔镜探查 主要用于临床难以确诊时损伤比剖腹探查小应选无气腹腔镜探查的方法：CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险【处理原则】1. 急救处理 首先处理对生命威胁最大的损伤。对最危急的病例，首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急【处理原则】2. 非手术治疗 适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压＞90mmHg、心率＜100次/分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤【处理原则】治疗措施密切观察病情变化，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机输血、输液，防治休克应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术前准备【处理原则】3. 手术治疗 适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察