2013质量受权人备案申请表.docVIP

附件1 昆明市药品生产企业 质量受权人备案申请表 　企业名称： 　申请日期： 昆明市药品生产企业质量受权人备案申请表 企业名称 注册地址 生产地址 生产范围 及 品　种 认证 范围 法定 代表人 企业负责人 昆明市药品生产企业质量受权人备案申请表 受权人 姓名 性别 出生年月日 照片 通讯 地址 邮政 编码 QQ 号码 电子邮件地址 联系 电话 办公： 手机： 毕业院校 所学专业 学历 技术职称/ 执业资格 从业年限 现任职务 受 权 人 简 历 起止年月 在何地、何部门、任何职务 昆明市药品生产企业质量受权人备案申请表 药品生产 企业承诺 1. 本公司的质量受权人 符合国家局和省局关于质量受权人应当具备的条件。 2.本公司作为药品质量第一责任人，将确保药品生产企业质量受权人按要求履行职责，确保药品质量安全。 3.报告提供的材料真实有效，有据可查，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 4. 若本企业质量受权人因工作需要转授质量管理职责，将按《云南省药品质量受权人制度（试行）》第十条规定办理变更备案。 　　　　　企业法定代表人签名： 　　　　　　　　　　　　（企业盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　受权人签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 推荐单位 意见 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 昆明市局 审核意见 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 注：本报告表一式四份，省、市食品药品监管局、授权人、受权人各执一份。