药品批发企业筹建受理.docVIP

编号： 药品批发企业变更验收申请表 企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 变更核准事项： 申请时间： 年 月 日 药品批发企业验收申请基本情况 企业名 称 注册地址 邮政编码 仓库地址 联系电话 企业类型 注册资金 法定代表人 职务 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 职务 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 职务 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 质量机构 负责人 职务 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 经营范围 药学技术人员（填写不下可另附页） 姓名 职称 学历 专业 从事