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病例的分类及组成 威海市复退军人康宁医院 慈明塔 一 病例的分类 一 病例的分类 病例分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。 1、门（急）诊病历 是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病例 是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。 二、门（急） 诊病历的组成 1 、病历首页（封面）。 2 、病历记录。 3、辅助检查报告单（包括化验、特殊检查影像学报告单等）。 三、住院病历的组成 1、 住院病历首页。 2 、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录、住院病例（大病历）。 3 、体温单。 4、 医嘱单。 5 、化验单（检查报告）、医学影像学资料。 6、 病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。 7 、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、死亡病历讨论记录等。 病历书写的原则及基本要求 一 病历书写的原则 病历书写的原则就是指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本