2015医疗保险定点零售药店申请书.docVIP

定点零售药店申请书 申 请 单 位:宁夏通润医药连锁四分店 申 请 时 间 ： 2014 年 09 月 27 日 药店名称 宁夏通润医药连锁有限公司四分店 营业执照 注册号 640205300003876 药品经营 许可证号 宁CB9524079 GSP认证 证书编号 所有制 形式 零售连锁 药店负责人 贺华 联系电话 法定代表人 贺华 是否独立 法人 是（√ ）否（ ） 医保分 管领导 姓名 联系电话 医保职 能部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 药店地址 宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一楼 邮政编码 753200 营业面积 220 平方米 仓储面积 无此项 单位开户银行及帐号 单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行 人员构成 药学技术人 员数 高级职称 中级职称 初级职称 无 无 2人 营业 人员 2 人 其他 人员 无 合计 4人 药师配置 情况 姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号 贺华 男 36 药师 2008.08.12 080991030 孙玲 女 34 药师 2013.12.25 药店经