2015吉林省卫生厅医学科研基金申请书.docVIP

课题编号 评审编号: 吉林省卫生厅科研课题 申 请 书 申请类别 1.应用基础研究□ 2.应用研究□ 3.开发研究□ 1.重点□ 2.软课题□ 3.适宜技术□ 4.自筹经费□ 研究领域1.基础□ 2.临床□ 3.口腔□ 4.公卫与预防□ 5.药学□ 6.其它□ 所属学科 课题名称 申 请 者 承担单位 申请日期 年 月 日 吉 林 省 卫 生 厅 二Ｏ一Ｏ年制 申请书填写及装订有关要求 一、填写说明 1、本表中所需选择的项目，请在所选空格内以打√形式确定。 2、封面“申请类别”第二栏中申请人员来自重点实验室和重点专科内的请选择“重点”项目，申报软课题的请选择“软课题”项目，其它类推。 3、封面“研究领域”栏目中为目前医学一级学科简称，中医、中西医结合及其它学科请选择其它栏目。 4、“所属学科”请参照国家标准学科分类填三级学科名称。 5、“课题名称”应确切反映研究内容，最多不超过25个汉字。 6、“承担单位”请按单位公章全称填写。 7、第2页开户银行和账户应清晰填写。 8、第9页课题组成员签字栏必须由本人签字，不得打印。 9、第11页申报课题各意见栏中应明确填写，各负责人签字应手签或加盖个人名章，不得打印。加盖公章处要求皆为原件，不得复印。 10、第13页承担单位（乙方）各处应清晰填写（打印），并加盖公章。 二、装订要求 1、所有材料装订成一册（一式4册），装订顺序依次是《申请书》、《查新报告》及相关佐证材料（可以用复印件），佐证材料应真实、简明。第一册中的《查新报告》应为原件，并用铅笔在封面右上角标注“原件”二字，其余三册中《查新报告》为复印件。 2、要求：用A4纸双面打印、复印，自左侧中上1/4和中下1/4处装订，请勿用塑料及彩色封皮。 课 题 基 本 信 息 表 研 究 课 题 项目名称 研究领域 1.基础医学□ 2.临床医学□ 3.口腔医学□ 4.公共卫生与预防医学□ 5.药学□ 6.中医□ 7.中西医结合□ 8.其它□ 所属学科 代 码 起止年月 自 年 月至 年 月 申 请 者 姓 名 出生年月 性别 技术职称 最高学历 民族 所学专业 最高学历毕业学校及专业 本人 电话 承 担 单 位 名 称 所在科室 通讯地址 邮政编码 科研联系人 联系电话 课 题 组 参加单位数 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 博士生 硕士生 辅助人员 经 费 预 算 经费预算： 万元， 其中申请金额： 万元 开户银行、帐号 研 究 主 要 内 容 和 意 义 摘 要 （不超过250字，包括标点符号） 预 期 成 果 摘 要 （不超过150字，包括标点符号） 一、立项依据（该课题研究的科学意义与效益、国内外研究现状分析等）  二、研究内容与预期成果（该课题研究的具体内容和拟重点解决的科学问题、预期成果和提供形式；如系应用基础研究，应写明其应用前景） 三、研究方案 1.拟采取的研究方法、实验方案及可行性分析（包括研究工作的总体安排和进度、理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）  2.本课题研究的技术路线与创新点  3.年度计划进度及预期目标（“起止年月”从提出申请的次年1月算起，完成时间为完成年度的12月。课题完成年限一般在二年以内，最长不要超过三年） 第一年 年度计划： 预期目标： 第二年 年度计划： 预期目标： 第三年 年度计划： 预期目标： 四、研究基础 1.申请者与本课题有关的前期工作基础 2.申请者的学术水平和研究工作简历，近三年发表与本课题有关的论著、论文目录（写明论著名称、作者、出版年份、发表的刊物名称及卷期页或出版社及页码）、承担的科研项目和获得成果奖励情况，并将相关资料复印件附后。  3.已具备的实验条件（仪器设备、实验动物、试剂等），尚缺少的实验条件和拟解决的途径 4.课题组成员(包括课题负责人) 序号 姓 名 性别 年龄 技术职称 从事专业