院内跨科室血糖管理.pptx

院内跨科室血糖管理住院患者发生应激性高血糖的机制和后果应激(手术/疾病本身)使糖皮质激素, 儿茶酚胺↑胰岛素抵抗， β细胞功能障碍葡萄糖(IV, 肠内)脂肪分解(脂肪细胞)炎症， 细胞因子↑糖异生(肝脏)高血糖分子效应 细胞效应氧化损伤 线粒体损伤蛋白质糖化 中性粒细胞功能障碍补体抑制 内皮功能障碍循环和电解质体液容量下降低灌注电解质流失脓毒症愈合能力受损神经肌病Kavanagh BP, McCowen KC. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-2546.住院高血糖的诊断标准AACE/ADA、ACP、NHS : 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L低血糖 3.9mmol/L住院高血糖Moghissi ES et al. Endocrine Pract. 2009,15:1-17.Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2011;154:260-267.国外成人住院患者高血糖现象普遍存在ICU患者患者-住院天数(%)患者-住院天数(%)血糖水平(mmol/L)血糖水平(mmol/L)大约30%的住院患者至少有一次床边血糖点是10 mmol/L非ICU患者患者-住院天数(%)患者-住院天数(%)血糖水平(mmol/L)血糖水平(mmol/L)美国大规模住院血糖情况调查: 575家医院共3,484,795例住院患者(653,359例ICU患者和2,831,436例普通病房患者)血糖记录显示高血糖现象在住院患者普遍存在而患者低血糖事件也不少，提示跨科室住院患者的血糖管理非常重要。Swanson CM et al. Endocr Pract 2011; 17(6):853-861.国内某三甲医院2型糖尿病的患者比例全院死亡患者中T2DM患者比例T2DM患者比例4.55％9.64％25.47％11.97％1993年至2012年解放军总医院所有科室住院患者的病例资料显示共47443例住院患者中2型糖尿病（T2DM）患者的比例由4.55%逐年上升至11.97%全院死亡患者中T2DM患者的构成比由9.64%逐年升至25.47%陈平 等. 中华糖尿病杂志 2013; 5(6):332-337.虽然住院患者中糖尿病患者的比例逐年升高但目前临床上还存在很多血糖管理的障碍不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院外高糖病程无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.跨科室住院患者血糖控制未得到足够的重视高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······围手术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.高血糖增加重症患者的住院死亡高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37(12):3001–3009.国内研究也显示应激性高血糖增加住院患者死亡****死亡率 (%)***血糖（mmol/L）n=2168，ICU住院患者与血糖≤ 7.0mmol/L组相比，*P0.05；**P0.01胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.如何改善跨科室住院患者的血糖管理血糖管理目标胰岛素治疗方案胰岛素安全使用管理败血症透析急性肾损伤ICU住院时间ICU住院3天者90天死亡率ICU住院3天者住院期间死亡率住院时间ICU住院14天患者比例ICU住院期间死亡率整体住院期间死亡率00减少缩短缩短-10-10-2014%P=0.06-2015%P=0.0416%P=0.0518%P=0.009-3027%P=0.01-3034%P=0.01 34%P=0.04-40-4041%P=0.00742%P0.04-50-5046%P=0.003-60-60胰岛素强化治疗能使高血糖的ICU患者获益外科危重患者：胰岛素