新三板意向公司信息采集表正式.doc

新三板意向公司信息采集表 考察项目 目前情况 基本情况 公司名称 　 　 　 　 　 公司股东构成 现有股权分布情况 　 　 　 　 　 　 实际控制人是谁？ 　 　 　 　 　 20%以上股东或其控制的企业是否经营与公司相同或相近的业务 　 公司是否存在对外投资 　 　 　 出资的金额及出资形式 　 　 　 货币出资 是否有真实的货币投入 　 　 　 债权是否真实 　 　 用作出资的实物资产名称 　 　 　 　 　 　 　 用作出资的无形资产名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 具体出资方式 　 近两年营业收入（分别列出报税局、实际营收） 　 　 　 　 应收款项 回款是否正常 　 　 　 存货在库时间是否过长、是否存在滞销库存 　 　 公司设备、房产、土地等固定资产权属是否存在纠纷，不动产的权属证明是否齐备