临床药物治疗学1.pptVIP

当药时曲线整体低于或高于治疗窗时，应相应增加或减少每日剂量。改变每日剂量后，药物需要经过4～5个半衰期才能达到新的稳态浓度。如要缩短这一过程，增量时可先给负荷量再给新维持量，减量时先停药一次，再开始给新剂量。但对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用这种方法。 当药时曲线波动过大或治疗窗较狭窄时，应增加给药次数。但对门诊病人，要考虑到过于频繁的用药会影响治疗的依从性，有可能时，可选择缓释制剂等长效剂型。另一方面，如希望增加药时曲线的波动时，则可减少给药次数。例如：氨基糖苷类抗生素的抗菌效应主要与药物的峰浓度相关，而不良反应主要与药物在体内的持续时间有关，将一日剂量一次给药，药物峰浓度增加而持续时间缩短，有利于增效减毒。糖皮质激素隔日疗法，将两日总量在隔日早晨一次给予，在保证疗效的同时减轻了对垂体一肾上腺皮质轴的抑制性影响。 给药方案确定还要考虑药物在这个病人体内的药代动力学。如果已知该病人与药物消除有关的主要器官有疾病，则需对“平均”给药方案进行适当调整。布洛芬主要经肾脏消除，因此治疗前需评估病人的肾功能，若肾功能正常，则根据布洛芬的半衰期(约2小时)需每日给药3 - 4次。推荐的剂量是200一400mg／次，每日3次。选用缓释制剂可减少给药次数，不过治疗成本会有所增加。 第四步：开始治疗 开具一张书写清楚、格式规范的处方，表面看来标志着医生一次接诊的结束。但对于药物治疗，这恰恰是开始。再好的药物治疗方案，如果病人不依从治疗或错误地用药，仍然不能获得预期的疗效。随着病人保健意识的增强和医药知识水平的提高，他们可能越来越不愿意被当作药物治疗的被动接受者。因此，临床医药工作者应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者。比如需要向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状；为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素；哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车)，哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)。对前述类风湿关节炎病人需告知疗程会是长期的，出现哪些情况才会改变治疗(比如发生胃肠道出血)，并清楚地说明需要立即就诊的主要毒性反应。 第五步：评估和干预 在确立治疗目标时，实际上就同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint)，并在治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。对一个具体病人，“首选”药物和“标准”方案并不一定产生最佳治疗效果。虽然基因型测定(geno- typing)和治疗药物监测(TDM)等措施有助于个体化用药，但目前优化药物治疗的最实用方法仍然是治疗- 监测 - 治疗的反复尝试 ( trial and error )。 对治疗的监测有两种方式：①被动监测：向病人解释出现治疗效果的表现，如果无效或出现不良反应时应做什么。在这种情况下，是由病人自己监测。②主动监测：依据疾病类型、疗程、处方药量确定监测间隔，预约复诊，进行必要项目的检测，由医生自己评估治疗效果。通过对治疗的监测回答两个基本问题：治疗达到预期效果了吗?不良反应影响药物治疗吗?  治疗有效：如果病人按用药方案完成了治疗，疾病已治愈，则治疗可停止。如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。如出现严重不良反应，应重新考虑所选择的药物与剂量方案，检查对病人的指导是否正确，有无药物相互作用等因素。A型药物不良反应是剂量依赖性的，可以尝试在换用另一个药物前降低剂量；B型药物不良反应往往需要更换药物。 治疗无效：如治疗无效(不论有无不良反应)，应重新考虑诊断是否正确、治疗目标与处方药物是否恰当、剂量是否太低、疗程是否太短、给予病人的指导是否正确，病人是否正确服药(依从性)和对治疗的监测是否正确。若能找出治疗失败的原因，则可提出相应的解决办法如调整给药方案、更换药物、改善病人依从性等。若仍不能确定治疗为什么无效时，应考虑换药，因为维持无效的治疗无益而有害，且浪费资源。 切 记 无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。必要时，需要重新开始上述循环步骤。 治疗药物的选择 选择的原则： 有效性 安全性 经济性 方便性 有效性(efficacy) 是选择药物的首要标准，无效药物不值得进一步验证。为了产生疗