欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》_培训课件.ppt

7. 疗效评价 住院24~72h是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。胸片本身不始于早期疗效评价，因影像学好转需要更长的时间。 如果最初疗效不满意，应考虑： 是否真的是CAP； 抗生素选择是否正确（种类、给药途径、剂量）； 对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择CT和（或）纤维支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第2个疗程的抗生素治疗可能是必要的。 （二）AECOPD AECOPD患者需要住院治疗的指征： 所有AECOPD患者经过12h门诊治疗后病情无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势则需要住院治疗。 2. AECOPD患者抗生素治疗的指征 Anthonisen等根据3个简单的症状（呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰）把AECOPD患者分成3类： 呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰 具有3种症状者(AnthonisenⅠ 型)推荐使用抗生素 具有2种症状(Anthonisen Ⅱ型)，其中包括脓性痰者推荐使用抗生素 仅有1种症状(AnthonisenⅢ型)，不推荐使用抗生素 图1 以症状加重为特点，对AECOPD患者进行分组 AECOPD的抗生素治疗适用于以下人群： AnthonisenⅠ 型； 包括脓性痰的Anthonisen Ⅱ型； 需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。 3. AECOPD的微生物学诊断 严重COPD患者如果有难治性细菌（如铜绿假单胞菌）、耐药菌（近期有抗生素或糖皮质激素治疗史；每年发作4次以上；FEV1 ＜ 30％）感染危险，推荐常规痰培养和气管吸出物（气管插管者）培养。 4.AECOPD分组和抗生素治疗 传统上把AECOPD分成3组： A组：轻症COPD,一般不需要住院； B组：需要住院的中、重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险； C组：中、重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危险 表3 AECOPD患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物 组别 定义 病原体 A组 轻度COPD 流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体 B组 中等/严重COPD无铜绿假单胞菌的危险因素 A组病原体；+肠科杆菌；肺炎克雷白菌；大肠杆菌；变形杆菌 C组 中等/严重COPD伴有铜绿假单胞菌的危险因素 B组病原体+铜绿假单胞菌 至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单胞菌感染的可能： 最近住院史； 经常（每年4次）或最近3个月使用抗生素； 病情严重（FEV1 ＜ 30％）； 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植。 表4 AECOPD分组及抗生素选择 注：＊ 头孢曲松，头孢噻肟，头孢吡肟，哌拉西林（三唑巴坦），碳青酶烯类 组别 定义 口服抗生素 口服替代药 静脉用抗生素 A组 轻度COPD，无合并症 通常不需要，如需要：阿莫西林、四环素 阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫昔沙星 ? B组 中、重度COPD，无铜绿假单胞菌的危险因素 阿莫西林、克拉维酸 左旋氧氟沙星、莫昔沙星 阿莫西林、克拉维酸、2或3代头孢菌素＊、左旋氧氟沙星、莫昔沙星 C组 中、重度COPD，伴有铜绿假单胞菌的危险因素 环丙沙星 环丙沙星或对铜绿假单胞菌有活性的β－内酰胺类±氨基糖甙类 ? 5. AECOPD患者治疗无效的再评价 如果初治失败，首先考虑是否为非感染因素造成，如COPD用药量不足、肺栓塞、心力衰竭等。应行仔细的细菌学检查，同时经验性换用对铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌及其他非发酵糖菌有效的抗生素。如有可能，针对细菌培养的结果选择抗生素。 （三）支气管扩张急性加重 稳定期支气管扩张患者60％～80％气道内有病原微生物定植，最常见的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，还可有肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见的有努卡菌、曲霉菌和分枝杆菌。定期监测支气管扩张患者定植菌对治疗是有帮助的，多数支气管扩张急性加重患者抗生素治疗可能有益。 推荐在抗生素治疗前（特别是需要住院的支气管扩张急性加重患者）留痰标本进行细菌培养。经验性抗生素选择根据有无铜绿假单胞菌的危险（危险因素判定参照AECOPD铜绿假单胞菌感染的判定标准），并根据细菌培养结果适当调整抗生素。 三、LRTI的预防 （一）非疫苗接种预防LRTI 流感嗜血杆菌口服制剂以及其他细菌提取物不推荐用于慢性支气管炎和COPD，且抗生素预防无效。 对于支气管扩张反复急性加重的患者，有人建议长期抗生素治疗，但没有循证医学依据。 抗生素雾化不能预防支气管扩张急性加重。 上呼吸道感染抗