99年度癌症診療品質認證.doc

99年度癌症診療品質認證作業程序 行政院衛生署國民健康局 中華民國九十年月目錄壹、 目的 2 貳、 辦理機構 2 參、 認證委員 2 肆、 申請資格 2 伍、 認證內容 2 陸、 認證流程 3 柒、 實地認證日期 7 捌、 認證成績核算及評定原則 7 玖、 認證結果 8 附件一 99年度「癌症診療品質認證申請表」 9 附件二 99年度「癌症診療品質認證結果複查申請表」 10 附件三 實地認證程序 11 附件四 99年度癌症診療品質基本認證醫院自評書 12 癌症診療品質認證作業程序 目的 為提供癌症病患安全有效之優質就醫環境，辦理機構 。認證委員 認證委員分為管理、醫療及護理三大領域。認證委員成員主要國內癌症診療品質提昇有熱忱之醫學專業人士非學界專家「97年度癌症診療品質認證儲訓及遴聘要點」規定。申請資格通過國舊制醫院評鑑地區醫院（含）以上之醫療機構或新制醫院評鑑合格之醫療機構。95年新診斷個案數達500例以上之醫院。，認證內容 依年度「癌症診療品質認證基準」所列項目辦理。詳情請見.tw或「癌症防治主題公告專區」.tw/BHP/index.jsp。 認證流程 申請程序 於9年月日起受理申請至9年月日截止請於前述期限內，「癌症診療品質認證申請表」一份 (如)及「癌症診療品質基本認證–醫院自評書」一式份，完成負責簽章及關防，齊後提出申請。由專人或寄達；如有相關明文件未及備齊，應完成補件.tw。 認證方式 (一)、認證資格審查 由健康局及依本程序規定初審各申請醫院所送資料，經初審不合資格者，由健康局通知申請醫院，不再進行實地認證。(二)、自評書資料審查 通過資格審查之醫院，。於實地認證前以電子郵件方式通知醫院之聯絡人。 請醫院於認證當日之簡報時間進行意見回覆。 (三)、實地認證 審查之醫院，將由通知醫院受時間。實地認證程序：（詳如附件） 醫院簡報分組實地認證。。 實地認證作業： 書面資料進行實地訪查。 至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談。 病歷抽樣審閱 部分基準除書面資料審閱外，尚需輔以病歷內容查核。病歷抽審對象 六大癌新診斷個案名單為主由於認證前一天下午二前以傳真通知醫院抽選之個案資料，請醫院認證當將相關病歷，供認證委員抽審抽病歷數60％（病歷數量以抽查數2倍計算）認證委員保有當日住院、門診經多專科團隊會議討論病歷之權（抽病歷數之40％）。認證委員加抽病歷不超過應抽病歷數之50％為原。  實地認證日期 。 認證成績核算及評定原則 依「9年度癌症診療品質認證基準及評分說明」所列項目進行評定與核算。簡列如下表：項 次 試評評量項目 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 2項（含1項必要項目） 第二章 癌症資料庫之管理與運用 7項（含1項必要項目） 第三章 癌症診療與照護管理 16項（含1項加分項目） 第四章 癌症資訊及預防、篩檢計提供 2項 第五章 品質管理與改善 2項（含1項加分項目） 第六章 醫學研究 1項（加分項目） 總 計 30項（含2項必要項目；項加分項目） 認證合格基準 認證方式分為A、B、C、D、E五等級。 C級為通過癌症診療品質認證。 A：全部評分項目中A50％且C＝0％。 B：全部評分項目中A40％且C10％。 C：全部評分項目中A20％且C20％。 D：未達C者。 E：不適當。 （二）必要項目未達B（即C），則認證等級為D級 認證結果 認證結果由發給認證公告於健康局網站合格證明文件 經認證合格之醫院，其資格有效期間為三年。評分為A級，有效期間為四年。期滿需重新申請認證。經評定公告為合格之醫院，在有效期間內，如發生重大違規事件，得註銷其合格資格。所稱重大違規事件之處理與認定，由健康局組成審查小組辦理。醫院如對認證結果有疑義者，得於收到認證成績暨建議書後10天內，填寫「癌症診療品質認證結果複查申請表」（如），連同原始成績影本以傳真或郵寄方式向申請複查認證，惟複查不提供成績資料，亦不得要求重新審查或實地訪視，複查結果將於收件日起一個月內寄出。 行政院衛生署國民健康局 9年度「癌症診療品質認證申請表」 機構名稱 地址 醫院負責人 聯絡人 電話： 傳真： E-mail： 檢附之資料 □1.申請公文□2.癌症診療品質認證申請表醫院評鑑合格證明.98年01月至98年12月醫院六大癌醫院自評書全院之組織架構圖癌症委員會組織架構圖合格癌症登記技術人員證照影本癌登訓練課程時數證明必要時 申請機構 印鑑 機構名稱 負責人 聯絡人 ： ： ：