第28章 产科麻醉.ppt

③须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法力求简单、安全； ④产科急症手术，应了解病理产程经过，全面估计母子情况； ⑤呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施。 （2）哌替啶：近年来证实，哌替啶应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜。哌替啶有促进宫缩作用，子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加，故可使第一产程缩短。 （3）氯丙嗪：主要用于先兆子痈和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。 （4）异丙嗪：个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。 （4）在胎盘中的分解代谢：酰胺类局麻药的代谢消除过程远比酯类局麻药缓慢。酯类局麻药多经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解，胎盘内亦水解，因此移行至胎儿的量少，故较安全。但由于酰胺类局麻药渗透性强，作用可靠，作用时间较长，临床应用的浓度和剂量不良反应少，仍用于产科。罗哌卡因的药理特点更适于产科麻醉和镇痛使用。 4）布比卡因：与丙胺卡因类似，作用时间长。由于其心脏毒性作用较强且难复苏，故有被罗哌卡因取代的可能。 5）卡波卡因：较利多卡因更易透过胎盘，且随母体用药次数增加，可产生体内蓄积。非产科理想的局麻药。 6）罗哌卡因：长效酰胺类局麻药。其毒性仅为布比卡因的1/8。对运动神经阻滞强度和持续时间比布比卡因弱且短。对运动阻滞程度与其浓度存在明显相关性，能产生明显的运动阻滞和感觉阻滞分离现象。 （3）硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。 （5）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。 （6）氟烷：对子宫收缩力有较强的抑制作用。吸入2～7min，母体血药浓度达780mg/L左右时，即可透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较强，禁用于经阴道分娩者。 产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。 胎儿肝的重量占体重的4%（成人为2%），胎儿肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延长，应减量或不用。 对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前治疗用药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并作好急救与异常出血的准备。 3．脊麻～硬膜外联合阻滞 该法发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点，减少了局麻药用量和骶段阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外的潜伏期。麻醉阻滞平面和血压较易调控，阻滞范围可不超过T8，可解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无不良影响，保留硬膜外导管可用于术后镇痛。 5．全身麻醉 为预防呕吐、反流误吸，除采用禁食措施外，麻醉前常肌注阿托品0.5mg，格隆溴铵0.2mg，以增强食管括约肌张力。快速诱导插管时先给泮库溴铵或维库溴铵1mg，以消除琥珀胆碱引起的肌颤，诱导时避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。 ③对已用冬眠合剂治疗的产妇，麻醉前应了解用药时间和剂量，注意发生体位性低血压和对母儿的不良影响。 ④采用肝素治疗的病人，禁忌选用硬膜外阻滞，以防硬膜外血肿压迫造成截瘫。 ⑤麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激，保证充分氧供，避免缺氧和CO2蓄积。 一、新生儿窒息的评估 Apgar评分 系用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断，4～6分为轻度窒息，0～3分为重度窒息，7～10分为正常。Apgar评分应在出生后1min及5min各进行一次。1min评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标。 2．评价 根据呼吸、心率、肤色三项体征评价，作出下一步处理决策。 （1）出现正常呼吸，心率＞100次/分钟，粘膜肤色红润可停止复苏。 胸外按压以采用拇指手掌法为最佳。操作者将拇指并排于患儿胸骨中下1/3交界处，其余手指围绕胸廓托在后背，用两拇指向下按压，每分钟120次，按压深度约1～2cm，有效按压可摸到股动脉搏动。当心率＞120次/分钟，血压80/20mmHg，瞳孔缩小并于中间位，指示心脏复苏满意，否则应加用药物治疗。 3．复苏时常用药物 重度窒息、心脏停搏或加压给氧人工呼吸，胸外心脏按压30s后，仍无恢复者，应立即给药。首选药物为1：10 000肾上腺素，每次0.1～0.2mg/kg，气管插管内滴入。根据患儿酸中毒程度，有无血容量不足，给予纠酸、扩容治疗。如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮0.01～0.05mg/kg气管