来访者预约表及协议书摘要.doc

来访者预约表 (请填写下表并且发送到zhangzhengping24@163.com, 所有信息都会遵照行业伦理得到严格保密) 称呼 性别 出生年月 学历 民族 籍贯 工作单位 职务 婚姻状况 手机 固话 E-mail MSN QQ Skype 现居住地 宗教信仰 注：紧急情况下可联系的重要他人和电话〔必须填〕 重要他人姓名 关系 电话 您怎么想到要来预约？希望咨询哪方面的问题？（简述） 您希望通过咨询达到怎样的目标？ 您对心理咨询师有什么期望或要求？ 您期望的会谈形式? (远程或面询？心理咨询/治疗或精神分析？) 是否愿意心理咨询/分析结束后接受随访？ 是否愿意成为科研/教学案例？ 主 要 家 庭 成 员 关系 年龄 文化程度 职业 是否共同生活 病史 祖父 祖母 外祖父 外祖母 父亲 母亲 配偶 兄弟姐妹 人数（ ） 子女 人数（ ） 如果您曾经接受过心理咨询或心理治疗和心理测试，请列出 咨询时间 地点 咨询/治疗内容 结果 测试时间 地点 测试内容 结果 信息来源：网络搜索 他人推荐 网站链接