MHIS小型电子病历方案需求分析精选.doc

MHIS小型 需求说明书 版本：V1.0 编写时间：2015-8-17 北京天健源达科技有限公司  修订历史记录： *A - 增加M - 修订D - 删除 变更版本号 日期 变更类型（A*M*D） 修改人 摘要 备注 V1.0 2015-08-17 A 何明 曹俊 目录 MHIS小型（EMR） 1 概述 4 基本概念 4 参考文件 5 病历书写规范 5 电子病历需求 7 电子病历系统需求 8 定义 8 功能划分 8 功能分析 9 功能特性 11 电子病历的安全性管理 23 准确的科研基础数据采集 28 真正意义上的三级检诊 29 技术特性 29 编程语言， 29 后台数据库， 29 技术架构 30 安全性 30 易用性 32 概述 基本概念 —《病历书写基本规范》 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 —《病历书写基本规范》 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 —《电子病历基本规范（试行）》 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 —《电子病历系统功能规范（试行）》 参考文件 《病历书写基本规范》（卫生部 2010） 《中医病历书写基本规范》（卫生部 2010） 《电子病历基本规范（试行）》 《中医电子病历基本规范（试行）》 《电子病历系统功能规范（试行）》 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》 《基于电子病历的医院信息平台技术规范(征求意见稿)》 《电子病历基本架构与数据标准(试行)》 《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》 病历书写规范 针对卫生部《病历书写基本规范》，分析其中与电子病历系统相关的需求如下： 序号 规范 说明 1 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的 病历应当符合病历保存的要求。 不是颜色越多越好，病历书写 只有黑色、红色两种，三测单 还有蓝色。 2 第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 中文为主，使用少量的英文术 语，不存在连续的完整英文语 句。 3 第七条 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 确认后的病历修改，需要留痕 4 上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。 三级查房及病历审查修改要求 5 第八条 病历应当按照规定的内容书 写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。 签名要求，可以是打印出来签 名 6 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间，采用 24 小时制记 录。 日期格式 7 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活 动中下达的医学指令。医嘱单分为长期 医嘱单和临时医嘱单。 医嘱是病历的重要组成部分 8 第三十一条 打印病历是指应用字处理 软件编辑生成并打印的病历（如 Word 文档、WPS 文档等）。打印病历应当按 照本规定的内容录入并及时打印，由相 应医务人员手写签名。 打印病历需手工签字 9 第三十二条 医疗机构打印病历应当统 一纸张、字体、字号及排版格式。打印 字迹应清楚易认，符合病历保存期限和 复印的要求。 打印病历需要统一格式