非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗2013.ppt

非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2012） 概述 冠心病是目前我国最常见的心血管疾病 非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征（NSTE—ACS)包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高 本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义 定义 NSTE-ACS的分类及命名 病理生理 主要机制 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) 血栓形成 冠脉痉挛 诊断（一） 临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等．呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。 不典型表现：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。 心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。贫血、感染、炎症、发热和内分泌紊乱(特别是甲状腺机能亢进)易促使疾病恶化与进展。 诊断（二） 诊断（三） NSTE—ACS早期危险分层 治疗 抗血小板（一） 当动脉内膜受损失时，血小板黏附 于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活和凝 集对血栓的继续形成是必要的，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面。阿司匹林正是通过不可逆地抑制血小 板内环氧化酶一1防止血栓 形成，因而阻断血小板凝集。 抗血小板（二） NSTE-ACS患者人院后应尽快给予阿司匹林肠溶片(负荷量150-300mg)，如能耐受，长期持续治疗(75—100mg)。 对阿司匹林肠溶片过敏或因胃肠道疾病而不能耐使用氯吡格雷(负荷量后每日维持量)。 对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者(例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素)，应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险(但尽量不用奥美拉唑)(I，A) 抗血小板（三） 中或高危及准备行早期PcI的NSTE—ACS患者：入院后(诊断性血管造影前)应尽快开始双联抗血小板治疗(I，A)，除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300—600 mg. 早期保守治疗的NSTE—ACS患者：在人院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷(负荷量后每日维持量)，并持续至少1个月(I，A)，如能延长到1年则更好(I，B)。 抗凝治疗 所有NSTE—ACS患者在无明确的禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗以抑制凝血酶生成和(或)活性．减少相关心血管事件。 抗凝治疗 所有NSTE—ACS患者在无明确的禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗以抑制凝血酶生成和(或)活性．减少相关心血管事件。 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素： 所有NSTE—ACS患者低分子肝素 分子量4000-6500 血浆半衰期长 抑制Xa 皮下注射，生物利用度高 出血少 使用方便，不必监测aPTT 单纯保守治疗且出血风险增高的NSTE—ACS患者。选择达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素(1，B)，抗凝治疗应维持至出院(I，A) 华法林联合ASA和(或)噻吩毗啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况(尤其是胃肠道出血)(I，A）。需用华法林抗凝的NSTE—ACS患者(例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者)，维持INR2．0—3．O(I，B)。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2．0～2．5(I，B) 抗凝治疗 有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。 抗凝治疗 有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。 抗缺血治疗 药物治疗是NSTE—ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后，提高远期生存率。 常用药物有： β受体阻滞剂 硝酸脂类 钙通道阻滞剂 ACEI 尼可地尔 β受体阻滞剂（一） 通过阻断心脏Bl受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。B受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。 如无明确的禁忌证(例如急性收缩性心力衰竭、支气管哮喘、一度房室传导阻滞、任何形式的二度或三度AVB而无起搏器保护、严重的心动过缓(50次/分)、低血压)或对B受体阻滞剂不能耐受(I，B)，NSTE-ACS患者应常规早期使用B受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始B受体阻滞剂治疗 β受体阻滞剂（二） 宜从