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广州市化工储存仓库设施 经营单位安全自查情况登记表 单位名称 单位地址 主要负责人 电 话 传 真 电子信箱 自查日期 年 月 日 广州市安全生产监督管理局制 《化工储存仓库经营单位安全自查情况登记表》填写说明 一、本表由化工产品更新换代储存仓库经营单位（指专业储存化工产品更新换代的单位）填写。 二、《化工储存仓库经营单位安全自查情况登记表》由首页、仓储单位基本情况（表一）、储存产品（表二）、安全管理情况（表三）、安全设施运行情况（表四）组成。 三、本表要用打印机打印，同时要制作电子文档。 四、“储存产品”是本仓库所储存的化工产品，如果该产品属危险化学品应填写其表（二）中所列内容。 五、表一填写方法： 1．登记单位是独立法人单位时，“法人单位基本信息”与“登记单位基本信息”栏中的相应项目的填写内容相同；登记单位是非独立法人单位时，登记单位除填写“登记单位基本信息”外，还应填写其法人单位的“法人单位基本信息”的内容。 2．“单位注册名称”、“单位注册地址”和“法人代码”等应与工商等部门颁发的相关证件的内容一致。 3．“单位代码”由登记办公室统一填写。 4．“固定资产总值”是指填表时上年度的固定资产总值。 5．“职工人数”，以登记单位劳动部门上年度报省（区、市）统计局的统计数字为准。 6．“作业人员人数”是指上年度从事危险化学品作业的总人数。 7．“销售收入”是指填表时上年度的全部产品销售收入总额。 8．“经济类型”，按“国有”、“合资”、“独资”、“股份”、“集体”、“私营”或“其它”填写。 9．“安全主管人”是指本单位最高领导层中负责安全工作的负责人。 10．“单位值班电话”是指登记单位可供24小时联系的电话号码，可以是安全值班电话或生产调度值班电话。 11．“应急咨询电话”是指化学品在流通过程中发生化学事故时可拨打的24小时应急服务电话，由生产单位提供。 12．“仓库平面布置及四置情况”是指登记单位仓库平面图及与周边社区相互距离的情况。 13．“环境功能区”是指储存单位所处的外部环境类型，按以下类型填写： （1）工业区：指以工厂为主的工业生产区域。 （2）农业区：指所处环境主要以农田、菜地、果园等农业生产为主的地区。 （3）商业区：指以商业为主的地区。 （4）居民区：指以居民生活为主的地区。 （5）行政办公区：指以行政机关为主的地区。 （6）交通枢纽区：指以铁路及公路为主的交通要道区。 （7）科技文化区：指以学校、科研单位为主的地区。 （8）水源保护区：指以饮用水、堤坝或渔业水源保护区为主的地区。 （9）文物保护区：指以风景名胜、文物保护等为主的地区。 六、表二的填写方法： 1．“CAS号”是美国化学文摘社对化学品的检索服务号；“UN号”是联合国《关于危险货物运输的建议书》中的危险货物编号；“剧毒物品编号”是指《剧毒品化学品目录》中的剧毒物品编号；“危规号”是《危险货物品名表》（GB 12268）规定的危险货物编号。 2．“储存能力”是指现有实际可以达到的储存量；“最大储量”是指储存设施的最大储存设计量。 七、表三由自查单位填写并由单位负责人签名、盖公章。 表一 储 存 单 位 基 本 情 况 法人单位基本信息 单位注册名称 法人代码 单位注册地址 邮政编码 经 济 类 型 固定资产总值（万元） 成 立 时 间 法定代表人 主要负责人 自查单位基本信息 单位名称 成立时间 单位地址 单位代码 邮政编码 职工人数 （人） 危险化学品从业人数（人） 安全主管人 单位值班电话 应急咨询 电 话 仓库平面布置及四置情况 仓库平面布置可附图 东面： 南面： 西面： 北面： 固定资产总值（万元） 销售收入 （万元） 单位所在的 环境功能区 表二 储 存 产 品 栏号 项目 序号 1 2 3 4 5 6 化学品名称 危规号 CAS号UN号 剧毒物品编号 实际储量（吨） 最大储量（吨） 商品名 化学名 俗名