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渠县农村居民最低生活保障申请书 村委会： 我家住 ，家庭人口 人，家庭年收入 元。家庭年人均收入低于当地农村低保标准，生活困难，特申请农村居民最低生活保障。我的家庭其本情况如下： 一、共同生活家庭成员 姓名 身份证号码 与户主关系 性别 年龄 学历 婚姻状况 在校学生 残疾等级 是否重病 从业情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1、“在校学生”根据学生就读情况，分别填写小学、初中、高中、大学；2、“残疾等级”根据病残证填写：3、“从业情况”填写务农或在XX地务工。 二、家庭主要收入（元/年） 收入合计 种植收入 养殖收入 务工收入 赡（抚、扶）养费 其它收入 水稻 玉米 小麦 蔬菜 水果 其它 猪 牛 羊 家禽 水产 其它 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 三、其它情况 家庭承包地 共 亩。其中：水田 亩；旱地 亩；林地 亩 家庭机动车辆及大型农机具 　 家庭存款及证券 　 承诺：1、本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的低保金全部退回，并承担1—3倍的罚款。 2、本人授权并配合低保管理部门对本人及家庭面员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。 申请人： （章） 年 月 日 渠县城乡低保申请人诚信承诺书 由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城乡居民最低生活保障，并慎重承诺如下： 1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况，决不骗取最低生活保障。 2、在领取城乡居民最低生活保障期间，按规定定期到所在社区居委会（村委会）签到，并积极参加所在街道（乡镇）、社区居委会（村委会）组织的各种公益性社区服务劳动，积极参与政府和社区为我家庭成员进行的职业培训和介绍的工作。 3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在社区居委会（村委会）如实反映。 4、我在申请及被调查中所表述的内容完全真实。如有虚假，愿意按照城乡居民最低生活保障条例及省、市、县的实施细则或实施办法的规定以及相关文件接受处罚。并同意将自己不诚实的行为通过各种媒体向社会公布，本人绝无异议。如采取不正当手段骗取低保金，我愿意全额退回所领低保金及三倍的罚款，并不再享受国家的一切优惠政策。 承诺人：户主（签字）： （盖章） 家庭成员（签字）： （盖章） 年 月 日 城乡低保入户调查记录 调查时间： 年 月 日 （村委会盖章） 调查地点： 　 调查人员： 　 　 　 被调查人： 　 记录人： 　 调查记录： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　说明：调查人由申请人所在乡（镇）人民政府住村干部1人，村(居)委会2人以上组成，经调查人、申请人签字盖章后有效。 渠县城乡低保评议记录 乡（镇）： 村（居）委会： 评议时间 年 月 日 评议记录人 评 议 内 容 评议 结论 乡镇低保参评员： 评议成员 职务 评议通过 签（章） 评议成员 职务 评议通过 签（章） 乡（镇）： 接受调查保障（或申请保障）家庭情况 户主 家庭成员 性别 与户主关系 就业状况 月收入（元） 　 （户主本人） 　 本人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 本次入户调查、取证情况