2007年医院管理年重点督导检查科室资料(400分)0.docVIP

2007年医院管理年重点督导检查科室资料（400分） 评价指标 评价要点及赋分 评分方法 重点科室 检查资料目录 关于依法执业 （40分） 诊疗科目不超范围（12分） 床位设置与人员配备相适应，无超能力执业（12分） 无聘用非专业人员执业（16分） 实地与《医疗机构许可证》核对科目、床编及人员配置 党政办 医疗机构许可证 《医疗机构许可证》管理规定 组织人事 床位编制文件 人员定编文件 人员花名册 资格证 医务处 护理部 组织人事 医师资格证 护士资格证 《资格证、执业证》管理规定 医疗专业岗位管理规定 科室排班表 病历、医嘱 处方 临床、医技 质量监督科 科室排班表 交班本 病历、医嘱 药剂科 处方 关于制度建设 （60分） 制度体系建设系统、无重要缺失（10分） 制度内容不与法律法规相悖（10分） 制度的执行力强：知晓率高（20分） 可操作性强并落实（20分） 查制度手册，发现一个重要制度缺失扣3分，发现一处扣3分 查补充制度、文件 党政办 医务处 护理部 标准化科 质量监督科 医院制度汇编 各部门补充制度、文件目录与全文 现场抽问，一人不扣5分（4分） 一个制度操作性差扣1分， 核心制度一项不落实扣5分 医务处 护理部 临床、医技 1、医院培训、考核记录 2、科室培训、考核记录 3、科主任、护士长、工作人员知晓核心制度、重要职责 关于质量管理 （80分） 质量管理体系健全（10分）。 职责明确无交叉（10分） 落实院长为质量管理年第一负责人（12分） 质量管理活动有效开展（28分）： 质量检查标准（10分）、 工作方案（10分）、 执行情况（8分）、 病历质量管理（20分）、 查阅相关文件 与院长交流，酌情赋分 查文件及有关记录 查5份死亡病历（一份乙级病历扣5分、一份丙级病历不得分） 党政办 医务处 护理部 标准化科 临床、医技 质量管理体文件 质量管理职责 质量管理会议制度、记录 院务会记录 医院质量检查记录、通报 优秀质控员、病历评优文件 质量检查标准 质量管理工作方案 2007年医院管理年重点督导检查科室资料（400分） 评价指标 评价要点及赋分 评分方法 重点科室 检查资料目录 关于质量管理 （80分） 病历书写规定（5分）、 质控标准（5分）、 质控记录（5分）、 效果（5分） 查文件及有关记录 查5份死亡病历（一份乙级病历扣5分、一份丙级病历不得分） 医务处 护理部 标准化科 临床、医技 质量监督科 护理病历记录书写 病历书写制度 病历书写细则 科室质控记录 病历 质量监督科工作记录 护理部质量管理工作记录 关于收费管理 （20分） 有收费管理部门及相应工作制度（8分） 有效实施管理（12分） 查相关科室及查阅制度，工作记录，查10份病历收费情况，一份病历有违规收费扣2分 物价办 临床、医技 收费管理制度、文件 收费管理记录 退费工作记录 病历、处方、检查收费情况 关于新技术准入 （20分） 新技术准入制度（4分） 管理制度（4分） 有效实施（12分） 查制度，并评价其科学性（申请、论证、审批、管理）查有关职能部门及临床科室的有关病历等记录 医务处 护理部 临床、医技 医院制度汇编 职能部门记录 科室申请、论证表 病历告知记录 一次性告知书 护理人员资源配置 （20分） 临床护士与开放床位之比（8分） ICU病房护士与开放床位数之比（8分） 护士人力资源调配制度或方案（4分） 查医院报表，及员工花名册 组织人事 护理部 人事科员工花名册 科室排班表 病历、医嘱 交班本 院务公开 （20分） 有院务公开相关制度（6分） 有效实施（6分） 院务公开的内容（4分）、 形式符合要求（4分） 查制度及职工、病人对公开内容的知晓情况实地查看公开内容及形式 党政办 工会 1、公开的内容登记、全文 职工知晓内容 病人知晓内容 2、公开相关制度、措施 执行部门知晓公开相关制度、措施 3、公示栏 公示栏相关制度 4、职工、病人对相应内容知晓情况 院务公开内容知晓情况评价制度 院务公开内容知晓情况评价报告、资料 2007年医院管理年重点督导检查科室资料（400分） 评价指标 评价要点及赋分 评分方法 重点科室 检查资料目录 门诊服务 （40分） 药师咨询（4分） 实地查看 听取介绍 询问病人（5人） 药剂科 制度 培训计划 培训证明 咨询工作登记本 便民措施到位（20分） 预约挂号（4分）， 标示醒目等（4分） 院务公开的内容（4分） 告之（4分） 便民设施齐全（12分） （候诊、茶水、查询）服务流程合理（8分） （便捷、有拥挤、不排长队） 标准化科 门诊部 便民制度、措施 客服中心工作制度 客服中心工作职责 预约挂号制度、措施 预约挂号登记本 物价办 门诊部